李玲

【中圖分類號(hào)】R714.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）02-0854-01

羊水栓塞是由于羊水及其內(nèi)有形物質(zhì)進(jìn)入母體血液循環(huán)引起的病勢(shì)兇險(xiǎn)的產(chǎn)科并發(fā)癥，臨床上較少見(jiàn)，但死亡率較高。病因多為子宮收縮過(guò)強(qiáng)或呈強(qiáng)直性，宮內(nèi)壓力高，在胎膜破裂或破裂后不久，羊水由裂傷的子宮頸內(nèi)膜靜脈進(jìn)入母血循環(huán)所致。羊水栓塞發(fā)病迅猛，常來(lái)不及作許多實(shí)驗(yàn)室檢查患者已經(jīng)死亡，因此為及早診斷，必須熟悉發(fā)病誘因和前驅(qū)癥狀。多數(shù)病例在發(fā)病時(shí)常首先出現(xiàn)寒戰(zhàn)、煩躁不安、咳嗽、氣急、發(fā)紺、嘔吐等癥。如羊水侵入量極少，則癥狀較輕，有時(shí)可自行恢復(fù)。如羊水混濁或入量較多時(shí)相繼出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)。

1 典型病例

1.1 臨床資料

孕婦，35歲，流動(dòng)人口，因G3P1孕39WLOA臨產(chǎn)，疤宮于2014年1月10日步行入院，入院查宮高33cm，腹圍99cm，胎位LOA，胎心音140次/分，胎兒體重估計(jì)3300g，陰道檢查：宮口開大2+CM，先露頭，S=-2，胎膜存，宮頸評(píng)分10分，骨盆內(nèi)外測(cè)量無(wú)異常，宮縮規(guī)律，體格檢查正常，B超示：宮內(nèi)單活胎頭位，孕37周，羊水偏少，胎心偏快，心電圖示：正常，白帶清潔度3度。乙肝兩對(duì)半：HBSAg：陽(yáng)性，HBCAb：陽(yáng)性，剖宮產(chǎn)史5年，入院診斷：G3P2孕39WLOA臨產(chǎn)，疤宮，乙肝病毒攜帶者，細(xì)菌性陰道炎。

1.2 搶救經(jīng)過(guò)

入院后因疤宮行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，麻醉穿刺成功后氧飽和度下降至72%，給予吸氧后改善不明顯，產(chǎn)婦出現(xiàn)咳嗽，血壓降至72/45mmHg，立即給予靜推地塞米松40mg，雙肺聽診有濕羅音，考慮羊水栓塞，快速消毒開腹手術(shù)，同時(shí)靜脈給復(fù)方氯化鈉500ml+氨茶堿250mg，靜脈滴注，5%葡萄糖100ml+氫化可的松200mg，開通第二管復(fù)方氯化鈉500ml+罌粟堿60mg靜滴，11：05胎兒娩出，給欣母沛250ug宮體注射，宮腔紗條填塞，試管法凝血時(shí)間3分鐘，靜脈采血穿刺成功，但血液高凝，血不易抽出。第一管葡萄糖500ml+氫化可的松500mg，，第二管給5%葡萄糖100ml+肝素鈉1ml，給纖維蛋白原2g靜滴，速尿20mg靜推，西地蘭0.4mg靜推，10%葡萄糖100ml+酚妥拉明10mg在第二管靜滴，懸浮紅細(xì)胞1.5U，5%葡萄糖500ml+維生素C3g+酚磺乙胺3g+氨甲苯酸0.3g，開通中心靜脈，冷沉淀1.5U靜滴，10%葡萄糖60ml+多巴胺20mg微量泵泵入，2小時(shí)泵完，新鮮冰凍血漿600ml，血細(xì)胞分析血小板60*109/L，纖維蛋白原回報(bào)0.7g/L，給纖維蛋白原2g靜滴，血?dú)夥治龌貓?bào)：PH7.221，考慮酸中毒，給5%碳酸氫鈉80ml靜滴，呋塞米20mg靜推，5%碳酸氫鈉80ml靜滴，血細(xì)胞分析血小板：74*109/L，纖維蛋白原2g靜滴，單采血小板250ml靜滴，上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生會(huì)診后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院ICU治療。

2 結(jié)果

該孕婦發(fā)生羊水栓塞時(shí)在手術(shù)室，搶救設(shè)備齊全，做到了早發(fā)現(xiàn)，迅速抗過(guò)敏及正壓給氧，并及時(shí)給予藥物對(duì)癥治療，改善微循環(huán)等處理，搶救成功后，產(chǎn)婦雙肺仍然滿布濕羅音，決定轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療。

3 討論

3.1 羊水栓塞搶救成功的關(guān)鍵在于早診斷、早處理，以及早用肝素和及早處理妊娠子宮。該孕婦出現(xiàn)過(guò)敏性休克等癥狀，有咳嗽，血氧飽和度下降，吸氧改善不明顯，隨之出現(xiàn)的癥狀體征支持羊水栓塞診斷，現(xiàn)將搶救過(guò)程歸納為以下幾方面。

3.2 吸氧

由于發(fā)生在手術(shù)室，麻醉呼吸機(jī)正壓持續(xù)給氧，供氧可減輕肺水腫，改善腦缺氧及其他組織缺氧。

3.3 及時(shí)抗過(guò)敏

出現(xiàn)過(guò)敏性休克應(yīng)該應(yīng)用大劑量皮質(zhì)激素，常選用氫化可的松，地塞米松靜脈滴注。但激素可抑制網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能，使已激活的凝血因子不能及時(shí)清除而加重DIC，在使用肝素在使用肝素治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用了氫化可的松及地塞米松。

3.4 解除肺動(dòng)脈高壓

供氧只能解決肺泡氧壓，而不能解決肺血流低灌注，必須盡早解除肺動(dòng)脈高壓，才能根本改善缺氧，預(yù)防急性右心衰竭、末梢循環(huán)衰竭和急性呼吸衰竭。常用藥物有下列：①氨茶堿：具有解除肺血管痙攣，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及利尿作用，還有解除支氣管平滑肌痙攣?zhàn)饔?。靜脈注射。②罌粟堿：對(duì)冠狀血管和肺、腦血管均有擴(kuò)張作用，是解除肺動(dòng)脈高壓的理想藥物。靜脈注射。③阿托品：解除肺血管痙攣，還能抑制支氣管的分泌功能，改善微循環(huán)。靜脈注射，由于孕婦心率一直>120次/分，故未使用。④酚妥拉明：解除肺血管痙攣，靜脈滴注。④抗休克：羊水栓塞引起的休克比較復(fù)雜，與過(guò)敏、肺源性、心源性及DIC等多種因素有關(guān)。故處理時(shí)必須綜合考慮。