祝賀 全松石

【文章編號(hào)】1004-7484（2014）02-0796-01

患者，男 61歲，患者因間斷胸悶、胸痛7年余，加重4天入院，既往高血壓病史10余年，最高達(dá)260/160mmHg，該患者于7年前開(kāi)始，每快步行走或勞累時(shí)即可出現(xiàn)胸悶、胸痛癥狀，疼痛位于心前區(qū)，呈悶痛樣，后背部有放射痛，持續(xù)3-5分鐘，含服硝酸甘油可緩解。入院前4天，無(wú)明顯誘因再次出現(xiàn)上述癥狀，含服硝酸甘油不緩解。持續(xù)超過(guò)30分鐘。輕微活動(dòng)及休息中仍反復(fù)發(fā)作胸痛。查體：血壓136/76mmHg。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。心界不大，心率84次/分，律齊。心電圖：V1-6導(dǎo)聯(lián)T波倒置。心臟超聲：左室后壁厚徑（D/S）：12/18mm，左室（D/S）：40/20mm。冠狀動(dòng)脈CTA示：右冠狀動(dòng)脈近段約3cm范圍有軟斑塊形成，狹窄程度約為85%，中遠(yuǎn)段見(jiàn)多處軟斑塊形成，未見(jiàn)明顯狹窄。前降支近段見(jiàn)局限軟斑塊形成，狹窄程度約70%，左冠狀動(dòng)脈鈍緣支遠(yuǎn)側(cè)支與左心室間形成瘺，近瘺側(cè)段冠脈局限擴(kuò)張，兩年鈍緣支部分血管走行于心肌內(nèi)，考慮肌橋形成，左心室壁增厚。選擇性冠狀動(dòng)脈造影造影示：右冠狀動(dòng)近段100%閉塞，左冠狀動(dòng)脈前降支中段兩處狹窄，最重90%；回旋支：未見(jiàn)狹窄及阻塞性病變，遠(yuǎn)端可見(jiàn)左冠狀動(dòng)脈瘺。

討論：

先天性冠狀動(dòng)脈瘺（coronary artery fistula，CAF）是指冠狀動(dòng)脈與心腔或其他血管之間存在先天性異常通道，血流從冠狀動(dòng)脈經(jīng)瘺管分流到有關(guān)心腔或血管。冠狀動(dòng)脈瘺于1865年由Knavss首先報(bào)告，系一種罕見(jiàn)的先天性心臟病，占先天性心臟病的0.1%～0.2%。CAF 絕大多數(shù)為先天性，由于胚胎時(shí)期心肌中血管竇間隙的發(fā)育異常所致；偶可由后天造成，如創(chuàng)傷或心臟手術(shù)等[1].其病理基礎(chǔ)為：胚胎時(shí)期心肌內(nèi)小梁間隙與心腔外冠狀動(dòng)脈血管相通，隨著心肌的發(fā)育，小梁間隙受壓逐漸變成毛細(xì)血管網(wǎng)。如心肌某處發(fā)育遲緩，小梁間隙保持胚胎早期狀態(tài)，即形成冠狀動(dòng)脈瘺。CAF可發(fā)生于左或右或雙側(cè)冠狀動(dòng)脈的主干或分支，以右冠狀動(dòng)脈瘺最為多見(jiàn)，約占60%，約45%瘺入右心室，25%瘺入右心房，15%瘺入肺動(dòng)脈，左心房或左心室瘺<10%。雙側(cè)冠狀動(dòng)脈瘺較少見(jiàn)，約占5%。

作為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)” ，心血管造影能夠顯示瘺支動(dòng)脈、有無(wú)動(dòng)脈瘤或側(cè)支形成、明確瘺口大小和部位，并同時(shí)完成介入治療，但屬有創(chuàng)性檢查[2]。冠狀動(dòng)脈在解剖上位于心肌表面，三主支分別位于房室溝和室間溝內(nèi)，生理走行較為固定，選擇性造影只能提供二維圖像，難以反映變異冠狀動(dòng)脈的空間關(guān)系，尤其是對(duì)于多發(fā)瘺管型CAF ，心血管造影中，二維影像重疊無(wú)疑增加了操作及診斷難度。MDCT在顯示CAF 的空間走行方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，經(jīng)過(guò)后處理技術(shù)能夠直接顯示異常血管的空間走行及瘺口位置，并能直接顯示冠狀動(dòng)脈與各心腔的毗鄰關(guān)系。因此，MDCTA 是一種可靠且準(zhǔn)確的篩查冠狀動(dòng)脈疾病的方法，除檢出冠狀動(dòng)脈硬化性改變外，還可清晰顯示CAF 的起源、行程、引流部位及合并異常，為臨床診斷和治療CAF 提供指導(dǎo)。

該患者左冠狀動(dòng)脈鈍緣支遠(yuǎn)段明顯增粗，并直接開(kāi)口于左心室，其血流動(dòng)力學(xué)改變類(lèi)似于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，會(huì)加重左室負(fù)荷，導(dǎo)致左室輕度擴(kuò)大，因該患者分流量不大，故臨床癥狀不明顯，癥狀明顯者應(yīng)早期進(jìn)行手術(shù)，以免發(fā)生心衰等嚴(yán)重后果。

參考文獻(xiàn)：

[1] Rudraiah L ， Dhar G ， Thatai D . Acquired coronary cameral fistula‐a report of two cases . Int J Cardiol ，2008 ，123（2） ：e40‐e42.

[2] 戴沁怡.張兆琪.呂飆.王瑞 多層螺旋CT血管成像診斷冠狀動(dòng)脈瘺[期刊論文]-中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)雜志2011，27[3]

通訊作者：

全松石，男，延邊大學(xué)附屬醫(yī)院影像1科，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。