樊賀明

【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）02-0672-01

1 病例

患者，男58歲，因全身皮疹伴發(fā)熱10小時，于2013年6月20日來本院就診.患者于3日前足跟疼痛，咨詢當?shù)卦\所醫(yī)生判斷為痛風所致，自行口服苯溴馬隆片50mgtid。晚飯時飲42°白酒2兩，次日患者出現(xiàn)發(fā)熱，咽喉部疼痛，視物不清、在當?shù)卦\所靜脈注射頭孢咪唑2.0g及口服維生素C 200mg，當晚出現(xiàn)雙下肢散在紅斑，次日清晨擴散至面部全身。病變部位瘙癢、灼熱、并伴面部和軀干水腫、眼瞼水腫?；颊呒韧方】?，無藥物及食物過敏史。入院查體；體溫（T）38.6℃，心率（HR）96次/min，呼吸（R）21次/min，血壓（BP）150/80mmHg。神清目明，精神欠佳，鞏膜無黃染，全身淺淋巴結(jié)無腫大，心、肺、腹未見異常。四肢軀干部見散大、不等形態(tài)各異的對稱性紅斑，紅斑為鮮紅色，接近的紅斑相互重疊，皮膚表面可見散在性水皰疹，但表面未見潰爛和明顯脫屑，無膿性分泌物，面部水腫，口腔黏膜及口唇表面糜爛，表面有少許分泌物、膜狀物及皸裂出血，雙眼瞼水腫明顯、顏面部潮紅。實驗室檢查；白細胞計數(shù)（WBC）12.38×109/L，血小板計數(shù)（PLT）71×109/L，嗜中性粒細胞比例（n%）86.9%尿酸160.1?mol/L，尿常規(guī)；蛋白質(zhì)++血沉26mm/h，胸部X線檢查；心肺未見異常。診斷為多形性紅斑。給予5%葡萄糖500ml+氫化可的松500mg，ivgtt，bid抗炎0.9%氯化鈉250ml+泮托拉唑60mg.ivgtt，qd保護胃黏膜；5%葡萄糖250ml+阿奇霉素0.5g，ivgtt，qd抗感染，乳酸鈣0.5mg口服預防骨質(zhì)疏松；局部外用硼酸。5天后紅斑滲出物減少，面部、口腔黏膜水腫減輕，口腔潰瘍減輕，咽部疼痛、瘙癢等癥狀緩解，氫化可的松逐漸減量，治療6天后皮疹逐漸消褪，我新的水泡形成，患處色素沉著，眼部、會陰部潰瘍已基本痊愈?？谇粷?周后消退。

2 討論

患者皮疹發(fā)生前口服了苯溴馬隆、飲酒、注射頭孢咪唑，經(jīng)文獻查詢飲酒、注射頭孢咪唑沒有引起多形性紅斑的報道，且患者以前也經(jīng)常注射頭孢咪唑及大量飲酒，未曾出現(xiàn)過類似癥狀。患者口服苯溴馬隆1天后出現(xiàn)皮疹，據(jù)文獻報道；口服苯溴馬隆皮疹發(fā)生的時間不盡相同，短則1-3天，長者數(shù)月后才出現(xiàn)，平均潛伏期為22.5天。該患者多形性紅斑的發(fā)生與苯溴馬隆的使用具有時間相關性。且停用苯溴馬隆后，經(jīng)激素、抗感染、支持療法、皮損對癥處理等治療，患者病情逐漸恢復正常。因此考慮多形性紅斑系苯溴馬隆片引起。

苯溴馬隆片為可促進尿酸排泄，屬苯溴呋喃衍生物，通過抑制近曲腎小管細胞頂側(cè)刷狀緣尿酸轉(zhuǎn)運蛋白（urat1），減少尿酸分泌后重吸收，從而降低尿酸濃度，因此促進尿酸排泄藥物對于相對腎臟尿酸排泄不足的，高尿酸血癥是病因治療，苯溴馬隆引起多形性紅斑國內(nèi)外均有報道。藥疹在苯溴馬隆引起的不良反應發(fā)病率很高，藥疹類型包括剝脫性皮炎型，麻疹型，多形紅斑型，紅熱型，紫癜型，固定型藥疹等。

苯溴馬隆是治療痛風的常用藥物，其引起不良反應的機理可能為該藥有的化學結(jié)構(gòu)，此結(jié)構(gòu)刻誘發(fā)某些疾病，可引起系統(tǒng)性器官損害，其臨床表現(xiàn)及組織學變化與移植抗宿主反應（GVHR）非常相似，其代謝產(chǎn)物核糖核酸作為抗原，刺激機體產(chǎn)生抗體，抗體可與體內(nèi)的正常嘌呤、核糖核蛋白產(chǎn)生交叉反應，致使病程反復遷延。而多形性紅斑是一種免疫介導的急性非化膿性炎癥，病因復雜，病程長，可持續(xù)4-6周或者更長，皮損可泛發(fā)全身，可累及多部位黏膜，也可因繼發(fā)感染引起敗血癥。治療上首先去除病因，藥物引起者應立即停用致過敏的藥物，治療時避免使用同類結(jié)構(gòu)相似的藥物。早期足量短期使用皮質(zhì)類固醇激素，在使用激素的同時，選用足量、適當抗菌藥預防、控制感染，加強皮膚粘膜護理，支持治療也十分重要。護理重點為加強皮膚粘膜護理，重視預防感染，加強應用皮質(zhì)激素的觀察及護理，是促進痊愈的重點保障。

本例患者，誤用苯溴馬隆1天（50mgtid）即發(fā)生嚴重的不良反應。藥疹多發(fā)生在合并多種疾病的老年男性患者和超劑量連續(xù)使用長的患者身上，重癥藥疹能累及多臟器功能損害，在應用苯溴馬隆時應注意以下事項；嚴格掌握苯溴馬隆適應癥，主要用于經(jīng)一般治療無效的有癥狀痛風者，無癥狀無尿酸血癥患者慎用，從小劑量開始用藥，起初每天50--100mg為宜，逐漸加大劑量，特別是老年人或腎臟功能不全的患者更要慎用。注意與其他藥物的相互作用，應避免與以下藥物合用，以免引起藥效降低或不良反應發(fā)生；氫氧化鋁、阿糖腺苷、他莫昔芬、抗凝藥雙香豆素、紅霉素、卡托普利、乙胺丁醇、吲哚美辛、呋塞米、噻嗪累利尿藥、美加明、吡嗪酰胺、氯化鈣、磷酸鹽、氨芐西林、環(huán)磷酰胺等。用藥期間要嚴密監(jiān)測腎功能；慢性腎臟疾病伴高尿酸血癥或痛風患者應用苯溴馬隆時，注意密切監(jiān)測尿酸和肌酐，發(fā)現(xiàn)異常應立即停藥。發(fā)熱可能是藥疹的首發(fā)表現(xiàn)，應該引起臨床重視。遇到發(fā)熱、皮疹的病人應仔細詢問病史、服藥史等以免誤診。