葉敏 冉玉力 吳艷春

【關(guān)鍵詞】肝素；透析；留置導(dǎo)管

【中圖分類號】R472 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）02-0667-02

血液透析是尿毒癥患者主要的腎臟替代治療方法，當患者還未建立動靜脈內(nèi)瘺時，臨床上多采用臨時性深靜脈置管來進行透析。如何加強導(dǎo)管護理，減少導(dǎo)管功能障礙的發(fā)生以延長其使用時間是臨床上的實際問題。臨床上普遍采用肝素鹽水進行封管以防止血栓形成，但目前對肝素封管的濃度尚未統(tǒng)一。為了進一步探討肝素封管液的適宜濃度及封管的護理方法，我院血透室通過對89例患者隨機對照，觀察不同濃度肝素封管液對血液透析患者臨時性深靜脈置管的感染、栓塞等并發(fā)癥的影響及護理要點，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月～2013年12月我院接受深靜脈置管的血液透析患者104例，其中，男55例，女49例，年齡16～78歲，平均（53.6±12.7）歲，原發(fā)病分別為：慢性腎炎47例，糖尿病腎病41例，高血壓腎損害12例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡3例，對囊腎1例。隨機分為三組，A組34例，B組34例，C組36例，三組患者在性別、年齡、原發(fā)病、置管方式等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 封管方法 留置導(dǎo)管為佛山市南海百合公司生產(chǎn)的“艾貝爾”雙腔血透導(dǎo)管（11.5Fr，長13～20cm）。封管用普通肝素鈉注射液（南京新百藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，12500u/2ml ）。三組患者在血液透析結(jié)束時均分別自血透導(dǎo)管動、靜脈端快速脈沖式推入20mL0.9%氯化鈉溶液，以徹底沖洗導(dǎo)管內(nèi)殘存的血液。用含肝素鈉6250u/ml、3125u/ml、1560u/ml封管，分別根據(jù)導(dǎo)管動靜脈容積注入封管液。封管后關(guān)閉導(dǎo)管夾，用一次性肝素帽封閉管口，導(dǎo)管外用紗布包裹，妥善固定。

1.3 護理方法

1.3.1 深靜脈置管時的護理做好患者及家屬的心理護理，消除患者緊張情緒，配合治療。術(shù)后密切觀察置管部位有無滲血、血腫，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

1.3.2 透析期間導(dǎo)管的護理 ①換藥：每次透析時用0.5%碘伏嚴格消毒創(chuàng)口周圍皮膚，更換無菌敷料，選擇透氣性好的棉質(zhì)敷料或紗布覆蓋，當敷料潮濕、松動、變形時應(yīng)立即更換并妥善固定；②導(dǎo)管使用：應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作原則，用0.5%碘伏消毒導(dǎo)管口及周圍，用5 mL注射器抽出導(dǎo)管內(nèi)保留的封管液及部分殘血，再注入低分子肝素，連接血路管開始透析治療。治療結(jié)束時按各組封管方法封管。迅速關(guān)閉導(dǎo)管夾，使管腔內(nèi)保持一定的壓力，防止血液進入導(dǎo)管。

1.3.3 常見并發(fā)癥的處理：① 導(dǎo)管堵塞：導(dǎo)管內(nèi)形成血栓，與導(dǎo)管內(nèi)肝素濃度不夠、導(dǎo)管使用時間過長有關(guān)。當抽吸導(dǎo)管不通暢時，可更換20mL注射器，以加大吸力抽出血栓。如出現(xiàn)導(dǎo)管血栓堵塞，多為導(dǎo)管側(cè)孔血栓或蛋白鞘膜形成。嚴禁用生理鹽水正壓推注。以防血栓進入血液循環(huán)造成栓塞，應(yīng)采用尿激酶溶栓處理閉，可用尿激酶5～10萬U加生理鹽水2～3 mL導(dǎo)管內(nèi)溶栓，邊回抽空氣邊注入液體，保留15～20 min后再回抽被溶解的血凝塊，可恢復(fù)導(dǎo)管功能。② 血流量不足：透析過程中出現(xiàn)血流量小于150 mL/min即為血流量不足。首次使用時出現(xiàn)是由于導(dǎo)管刺激血管壁造成血管痙攣所致，可先以低血流量透析，然后逐漸加大血流量閘。導(dǎo)管非首次使用且無打折及受壓，仍出現(xiàn)血流量不足，可能是導(dǎo)管尖端緊貼于血管壁上，可改變導(dǎo)管位置，使其不再貼壁，也可短時交換導(dǎo)管動、靜脈端改善血流量。③感染：由于造成深靜脈置管感染的病原菌主要來自皮膚、導(dǎo)管口等處同，因此，嚴格無菌操作及正確的使用方法是防止導(dǎo)管感染的關(guān)鍵。透析時常規(guī)消毒穿刺點，更換敷料。一旦懷疑導(dǎo)管發(fā)生感染應(yīng)停止使用，進行血液和（或）分泌物病原學(xué)培養(yǎng)，如結(jié)果陽性，應(yīng)選用抗生素治療，無效者應(yīng)拔除導(dǎo)管，另選擇穿刺點重新置管，以維持透析治療。

1.4 觀察指標 ①置管局部滲血或出血；②感染：導(dǎo)管出口處有膿性分泌物，透析過程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)，高熱，血培養(yǎng)陽性；③堵管：導(dǎo)管動、靜脈端凝血，透析前經(jīng)反復(fù)抽吸不通暢或雖可引出血液，但透析血流量小于150ml/min，需拔管或另行置管；④導(dǎo)管留置時間：保證常規(guī)血液透析血流量導(dǎo)管留置最長天數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 計數(shù)資料應(yīng)用t 檢驗，計量資料以X 土S表示，行t檢驗，以P

2 結(jié)果 A、B組與C組在導(dǎo)管留置時間、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管感染率等方面比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且A組優(yōu)于B組。置管處滲血三組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

通暢的血管通路是血液透析成功的關(guān)鍵，而深靜脈留置導(dǎo)管失功的主要因素之一是感染、血栓形成[1]。其原因與患者的個體差異、封管時應(yīng)用肝素鹽水的濃度和劑量、留置導(dǎo)管的材料和結(jié)構(gòu)、置管時間長短等有關(guān)。為預(yù)防管腔內(nèi)血栓形成，在血液透析結(jié)束時多采用肝素鹽水予以封管。肝素是一種硫酸化的糖胺聚糖，在體內(nèi)外均能延緩或阻止血液凝固，也是血液透析常用的抗凝劑[2]。其機制主要是通過激活抗凝血酶Ⅲ的活性，抑制Ⅶa、XIa、X a及凝血酶G的活性，達到抗凝的目的。

目前臨床對肝素封管液濃度沒有統(tǒng)一標準，國內(nèi)各大透析中心學(xué)者意見不一，高濃度肝素封管液可能增加患者出血風險，而低濃度肝素封管液又會增加導(dǎo)管血栓形成。本研究顯示，隨著封管液肝素濃度的升高，肝素原液對管腔殘留血液的抗凝作用進一步增強，降低了血栓形成發(fā)生率，減少了可使用細菌生長繁殖的基質(zhì)，使導(dǎo)管感染率也下降，另外純肝素封管無需每日封管，減少了頻繁操作導(dǎo)致導(dǎo)管感染的機會，所以純肝素封管更適合血液透析中心靜脈留置導(dǎo)管，而導(dǎo)管留置時間A、B組均優(yōu)于C組，得益于導(dǎo)管堵塞率及感染率的降低，避免了反復(fù)置管。

有研究報道，采用肝素封管可能導(dǎo)致出血相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[3]。其原因可能是封管液量過多，使過多的肝素進入血循環(huán)，從而引起出血相關(guān)并發(fā)癥。因此，嚴格掌握封管液量是避免出血相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)鍵。3組患者出現(xiàn)置管局部滲血或出血，比較無顯著差異性。分析引起出血原因，可能與置管處反復(fù)多次穿刺，皮下組織損傷，皮下隧道以及擴張器致靜脈過大以及穿刺針內(nèi)吸有一定的肝素溶液有關(guān)。

綜上所述，純肝素封管具有保留時間長，封管次數(shù)少，堵管率低，可降低感染發(fā)生率，具有安全、方便、有效等優(yōu)點，是慢性腎功能衰竭患者深靜脈留置導(dǎo)管理想的封管方法。

參考文獻：

[1] 李小銀.血液透析患者中心靜脈插管血栓形成中尿激酶的應(yīng)用與護理 [J].中國實用護理雜志，2006，22（11）：8.

[2] 吳鐘琪，周宏灝，許樹梧.全科醫(yī)學(xué)臨床藥物學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，2001：560.

[3] 金驪珠，崔天蕾，阿勇，等.不同濃度肝素封管液在帶cuf的深靜脈留置導(dǎo)管中的應(yīng)用研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（3）：276—278.