張艷

【摘 要】目的：探討PICC常見并發(fā)癥產(chǎn)生的原因及護(hù)理措施。方法：對82 例PICC置管患者的護(hù)理情況進(jìn)行回顧性分析，探討其并發(fā)癥的原因及護(hù)理對策。結(jié)果：82例PICC置管患者中，發(fā)生機(jī)械性靜脈炎 12例，局部感染5 例，導(dǎo)管堵塞8 例，導(dǎo)管斷裂 3例。導(dǎo)管脫出2例。結(jié)論：掌握正確的操作方法、護(hù)理要點(diǎn)、觀察并發(fā)癥及時(shí)處理、對患者的健康宣教，是治療順利進(jìn)行及預(yù)防各種并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】PICC置管；并發(fā)癥；原因；護(hù)理

【中圖分類號】R472 【文章編號】1004-7484（2014）02-0618-02

外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是一種從周圍靜脈導(dǎo)入且末端位于上腔靜脈下1/3的深靜脈置管技術(shù)。適用于長期靜脈輸液治療，腫瘤化療，腸外營養(yǎng)，老年人輸液。我科2005年6月---2013年4月，為82例患者進(jìn)行了PICC置管術(shù)?，F(xiàn)將PICC置管并發(fā)癥的原因和處理方法報(bào)告如下。

1 臨床資料：

1.1 一般資料：男性47例，女性35例，年齡29—77歲，平均53歲。貴要靜脈49例，正中靜脈27例，頭靜脈6例，留置時(shí)間35天---318天，平均 160天。

1.2 材料：導(dǎo)管材料美國ARROW公司生產(chǎn)的PICC導(dǎo)管（使用期限6個(gè)月）及美國巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式PICC導(dǎo)管（使用期限1年），3M透明敷貼和IV3000敷貼。

2 常見并發(fā)癥的原因和處理方法

2.1 機(jī)械性靜脈炎：機(jī)械性靜脈炎是PICC最常見的并發(fā)癥之一，多在置管后48—72h內(nèi)發(fā)生，主要表現(xiàn)為穿刺部位血管紅，腫，熱，痛，觸診時(shí)靜脈如繩索般硬，滾，滑，無彈性。

2.1.1 原因分析：（1）選擇的導(dǎo)管型號與血管的內(nèi)徑大小不適宜。（2）沖洗手套上的滑石粉不徹底。（3）操作者技術(shù)不熟練，穿刺手法不規(guī)范或粗暴送管，皮膚消毒不嚴(yán)等。（4）導(dǎo)管材料過硬，穿刺肢體活動(dòng)過度。（5）患者精神緊張，血管痙攣。

2.1.2 預(yù)防：（1）根據(jù)患者的血管情況選擇型號適宜的導(dǎo)管，在輸液速度允許的情況下，盡量選擇小型號的導(dǎo)管。（2）置管前做好患者心理護(hù)理，使其完全放松。（3）送管前用無菌生理鹽水將手套上滑石粉沖凈，并將導(dǎo)管浸泡在無菌生理鹽水中使導(dǎo)管潤滑。（4）充分消毒穿刺區(qū)域，嚴(yán)格無菌操作技術(shù)，動(dòng)作輕柔，爭取一次穿刺成功，避免反復(fù)送管。（5）穿刺后指導(dǎo)患者避免過度活動(dòng)。

2.1.3護(hù)理：（1）在穿刺點(diǎn)上方約2cm沿靜脈走向以3—4cm的喜遼妥外涂，面積12cm×3cm，用保鮮膜包裹，再熱敷5min，熱敷溫度不超過50℃，2—4次/d。（2）使用安普貼外貼治療PICC引起的機(jī)械性靜脈炎，也取得了很好的療效。

2.2 局部感染

2.2.1原因分析：多由于無菌操作不嚴(yán)或換藥不及時(shí)等原因引起。

2.2.2 預(yù)防：首先，穿刺處皮膚消毒后按要求鋪無菌巾，置管人員和患者都達(dá)到最大化的無菌屏障，穿刺過程中嚴(yán)格無菌操作，穿刺后局部的血跡用2%碘伏消毒。其次，應(yīng)定期換藥，置管后24h必須換藥，穿刺處有滲血時(shí)應(yīng)及時(shí)換藥，以后每周常規(guī)更換透明敷貼1—2次，正壓接頭每周更換一次。

2.2.3 護(hù)理：局部穿刺處用碘伏棉球或碘伏紗布濕敷，因?yàn)榈夥苤鸩结尩獬掷m(xù)消毒，同時(shí)應(yīng)用碘伏的局部有一層深棕薄痂形成，能掩蓋導(dǎo)管皮膚入口處。

2.3 導(dǎo)管堵塞

2.3.1原因分析：（1）導(dǎo)管打折或受壓致血液反流凝固。（2）護(hù)士沖管與封管手法不正確。（3）經(jīng)PICC采血未徹底沖洗管道。（4）PICC留置時(shí)間較長，管道尖端對血管內(nèi)膜機(jī)械性摩擦引起損傷，形成管周微血栓或在導(dǎo)管尖端形成纖維蛋白鞘堵塞導(dǎo)管。（5）參加劇烈體育運(yùn)動(dòng)或用置管側(cè)手臂負(fù)重，大量血液進(jìn)入管腔。（6）輸注靜脈營養(yǎng)液或血制品，因其分子微粒大，易黏附于導(dǎo)管腔內(nèi)導(dǎo)致堵管。（7）血管炎性堵塞。

2.3.2 預(yù)防：輸液過程中加強(qiáng)巡視，如滴速<50滴/min時(shí)，提示導(dǎo)管堵塞。每次輸液前先用生理鹽水20ml沖管后連接輸液器行輸液治療，輸液結(jié)束時(shí)先用生理鹽水20ml沖管，再用肝素鹽水（50u/ml）20ml正壓脈沖式封管。在使用高黏度大分子藥物如脂肪乳，血液制品，甘露醇或自PICC采血后應(yīng)及時(shí)沖管，沖管液不少于20ml。告知患者勿劇烈咳嗽或用力排便，置管側(cè)手臂勿負(fù)重。治療間歇期每周予20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管一次，再予肝素鹽水（100u/ml）20ml正壓封管一次。

2.3.3 護(hù)理：可先用肝素鹽水（100u/ml）輕柔回抽，將血凝塊從管腔抽出，或用生理鹽水10ml+尿激酶5—10萬u進(jìn)行溶栓，反復(fù)回抽，使藥液充分充滿管腔，2h后用10ml注射器回抽，見有回血即可，若第一次不成功，可重復(fù)幾次，仍不通則拔管。

2.4 PICC導(dǎo)管斷裂引起漏液

2.4.1原因分析：分體外，體內(nèi)斷裂兩種情況，主要是插管時(shí)的因素和置管后護(hù)理不當(dāng)引起。前者見于撤導(dǎo)絲時(shí)損傷導(dǎo)管，送導(dǎo)絲時(shí)鑷子損傷導(dǎo)管，后者見于高壓沖管，不正確的固定或換藥引起。

2.4.2預(yù)防 （1）封管方法正確，液體小量快速，用力勻速封管。（2）避免高壓注射泵推注造影劑，抽血而引起導(dǎo)管破損。（3）避免輸液時(shí)肘部彎曲使液體對局部導(dǎo)管壓力增大，（4）避免置管肢體劇烈活動(dòng)，肘關(guān)節(jié)頻繁屈曲。（5）體外導(dǎo)管擺放呈“S”“C”“U”型等彎曲狀固定，以減輕導(dǎo)管壓力。（6）在規(guī)定時(shí)間內(nèi)使用導(dǎo)管，以防導(dǎo)管老化引起斷裂。

2.4.3 護(hù)理：體外斷裂可進(jìn)行修復(fù)或拔管。當(dāng)發(fā)生導(dǎo)管斷裂漏液時(shí)，輸注生理鹽水由遠(yuǎn)心端向近心端，循序排查漏液位置，在無菌操作下離破裂點(diǎn)0.5—1cm處，剪斷遠(yuǎn)端導(dǎo)管，重新接上連接器和正壓接頭，固定導(dǎo)管并記錄導(dǎo)管長度。體內(nèi)斷裂則應(yīng)加壓固定導(dǎo)管，用手指壓住導(dǎo)管遠(yuǎn)端的血管或上臂腋窩處結(jié)扎止血帶，明確位置行靜脈切開取出術(shù)。

2.5 導(dǎo)管脫出

2.5.1原因分析：患者年齡大，缺乏自我保護(hù)意識，穿脫衣服時(shí)，不慎強(qiáng)拉導(dǎo)管而導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。護(hù)士更換貼膜時(shí)帶出導(dǎo)管，導(dǎo)管固定不正確，無菌貼膜覆蓋不嚴(yán)實(shí)，貼膜松脫導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。

2.5.2 預(yù)防：更換貼膜時(shí)從下到上順著導(dǎo)管的方向輕撕，一手撕貼膜，一手用消毒棉簽固定導(dǎo)管，并教育病人PICC導(dǎo)管維護(hù)的相關(guān)知識，日常保護(hù)如洗澡，穿脫衣服的技巧。

2.5.3處理：導(dǎo)管脫出部分禁止再次送入靜脈，在無菌操作下用2%碘伏嚴(yán)格消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮膚6—8cm將導(dǎo)管體外部分“S”型固定，IV3000貼膜覆蓋。

3 討論

通過對我科所施行PICC術(shù)病例進(jìn)行回顧性分析，同時(shí)對并發(fā)癥及其原因的分析研究，對不同的并發(fā)癥應(yīng)用相應(yīng)的護(hù)理措施，對預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生起到重要的作用。臨床上的護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格掌握PICC置管及置管術(shù)后維護(hù)的操作規(guī)程，才能更好的保護(hù)PICC置管通路，保證臨床治療的順利進(jìn)行。

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