田輝 田虹

【中圖分類號(hào)】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）02-0611-02

近年來(lái)隨著腹腔鏡技術(shù)的開(kāi)展，選擇腹腔鏡膽囊切除術(shù)病例越來(lái)越多，所謂膽囊微創(chuàng)手術(shù)，是通過(guò)腹壁微小創(chuàng)口，使用微創(chuàng)器械，利用腹腔內(nèi)窺鏡，腹腔內(nèi)照明和電子攝像系統(tǒng)，在體內(nèi)完成膽囊切除，因?yàn)槠鋭?chuàng)傷小而被患者所接受。但臨床上對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)病例適應(yīng)癥選擇很重要以及對(duì)術(shù)后患者實(shí)施合理的護(hù)理措施，影響到手術(shù)成敗與否，對(duì)患者術(shù)后的早期恢復(fù)有巨大的臨床意義。

1 腹腔鏡膽囊切除術(shù)適應(yīng)癥的選擇

1.1正常膽囊的形態(tài)和功能

膽囊的主要功能是儲(chǔ)存并濃縮由肝臟合成的膽汁，空腹時(shí)膽汁進(jìn)入膽囊，當(dāng)進(jìn)食時(shí)膽囊收縮，膽汁經(jīng)由膽囊管和膽總管進(jìn)入腸道，如果因?yàn)槟懩壹膊《枰谐懩視r(shí)，對(duì)人體整體功能影響不大，因?yàn)槟懼芍苯舆M(jìn)入腸道參與消化功能，同時(shí)機(jī)體也可通過(guò)代償來(lái)適應(yīng)。

1.2膽囊疾病與癥狀

常見(jiàn)膽囊疾病主要包括：膽囊結(jié)石與慢性膽囊炎，急性膽囊炎，膽囊息肉和膽囊腺肌癥等。膽囊疾病患者的癥狀常見(jiàn)于在過(guò)量進(jìn)食油膩食物后感到心窩部位不適或悶脹疼痛，或右上腹部陣發(fā)性絞痛伴或不伴右肩胛處放射，同時(shí)感惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀時(shí)，需要警惕膽囊疾病的存在，不要與胃病相混淆而延誤治療。長(zhǎng)期慢性膽囊炎可造成嚴(yán)重炎癥和粘連、膽囊內(nèi)化膿、膽囊穿孔、甚至膽囊惡性腫瘤，以及心、肺或其它組織器官的合并癥。日常飲食應(yīng)應(yīng)以清淡、易消化食物為主，多飲水（1500-2000ml），吃易消化蛋白質(zhì)，不宜過(guò)量飲食，忌食動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃、油炸食物、辛辣刺激食品等。

1.3腹腔鏡膽囊切除術(shù)的適應(yīng)癥

腹腔鏡膽囊切除術(shù)適應(yīng)癥選擇的合理，對(duì)是手術(shù)成敗的關(guān)鍵，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)很有意義，否則對(duì)手術(shù)順利與否和成敗影響較大，也許引發(fā)不良并發(fā)癥，惡化病情或影響預(yù)后等。

1.3.1 有典型膽囊結(jié)石發(fā)作臨床表現(xiàn)，輔助檢查確定膽囊結(jié)石，充滿型膽囊結(jié)石或瓷化膽囊者，惡變幾率較高；

1.3.2 急性化膿性、壞疽性、出血性和穿孔性膽囊炎；

1.3.3 慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作，經(jīng)保守治療無(wú)效；

1.3.4 單發(fā)膽囊息肉，直徑>1.0cm，基底大，進(jìn)行性生長(zhǎng)，血流豐富，附著處膽囊壁增厚，附著于肝床面；

1.3.5 磁化膽囊、膽囊腺肌癥。

2 腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的護(hù)理

腹腔鏡膽囊切除術(shù)為各種良性膽囊病變需要行膽囊切除的首選術(shù)式，作為肝膽科護(hù)士要熟悉腹腔鏡膽囊切除術(shù)的適應(yīng)證，還要掌握禁忌證以及術(shù)前護(hù)理外，重點(diǎn)還有術(shù)后的護(hù)理措施，不僅對(duì)手術(shù)成敗有影響，而且對(duì)術(shù)后患者的回復(fù)影響更大。

2.1 建立有效的應(yīng)對(duì)措施

一般病人在全麻清醒后短時(shí)間內(nèi)有一種全身不適感和躁動(dòng)，頭暈，不配合護(hù)理等表現(xiàn)，要及時(shí)告訴本人和家屬原因（因全麻后的反應(yīng)及氧氣管、腹腔引流管、心電監(jiān)護(hù)儀的袖帶夾子和電極片等對(duì)身體的刺激），以穩(wěn)定病人的情緒，取得配合。

2.2 惡心 嘔吐與口腔的護(hù)理

術(shù)后病人應(yīng)隨時(shí)保持口腔清潔，定時(shí)檢查口腔，嚴(yán)格防止嘔吐物誤入氣管，應(yīng)觀察嘔吐物的性質(zhì)和量，分析嘔吐發(fā)生的原因是麻醉藥物刺激嘔吐中樞引起的嘔吐有關(guān)，還是與剝離切除膽囊對(duì)胃腸道產(chǎn)生刺激，干擾胃腸道功能有關(guān)，根據(jù)不同的情況進(jìn)行及時(shí)的處理。

2.3 保持呼吸道通暢

術(shù)后病人術(shù)后回病房后，應(yīng)去枕平臥6-8小時(shí)，頭偏向一側(cè)，2小時(shí)內(nèi)病人不能睡覺(jué)，指導(dǎo)其家屬翻身叩背，即時(shí)清除口腔分泌物，防止誤吸呼吸道。

2.4 肩背部酸痛

術(shù)后病人在改變體位或者平臥時(shí)酸痛加重，要向其做好解釋工作，幫助更換舒適體位，按摩酸痛部位，告訴其1-3天后癥狀會(huì)消失。

2.5 血壓升高的護(hù)理

術(shù)后病人血壓升高應(yīng)及時(shí)查明原因，對(duì)癥排除情緒緊張，疼痛或排尿困難的因素，對(duì)于原發(fā)性高血壓的病人術(shù)后應(yīng)繼續(xù)抗高血壓治療，以防血壓持續(xù)升高引起鈦夾脫落或腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥。

2.6 高碳酸血癥和酸中毒的預(yù)防及護(hù)理

術(shù)后病人應(yīng)持續(xù)低流量吸氧，以監(jiān)測(cè)血氧飽和度，維持血氧飽和度在96%以上，如值偏低，應(yīng)檢查病人皮膚溫度和吸氧裝置是否通暢。如因術(shù)中采用CO2氣腹導(dǎo)致PaCO2過(guò)高可引起昏迷，病人呼吸淺慢，心率增快等，應(yīng)靜脈輸入5%NaHCO3，糾正電解質(zhì)平衡失調(diào)，增加氧分壓，行高壓氧療法，以防嚴(yán)重后果產(chǎn)生。

2.7 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.7.1腹腔內(nèi)出血

術(shù)后8小時(shí)內(nèi)密切監(jiān)測(cè)血壓和脈搏變化，防止劇烈嘔吐和咳嗽。若30分鐘內(nèi)引流量大于50ml，應(yīng)警惕腹腔內(nèi)出血，立即加快補(bǔ)液速度。出血量大于600ml時(shí)立即報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理。

2.7.2膽瘺 術(shù)后嚴(yán)密觀察病人的體溫變化和有無(wú)腹痛。腹脹及黃疸，留置的腹腔引流管是否有膽汁流出。

2.8.心理護(hù)理

鼓勵(lì)病人克服消極情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)后早期飲食

2.9飲食護(hù)理

腸道功能未恢復(fù)前應(yīng)禁食、禁飲，腸道功能恢復(fù)后的第一天以無(wú)脂流質(zhì)為主，手術(shù)后至少15天內(nèi)，患者應(yīng)避免食用油炸食品（炸薯?xiàng)l、炸肉等）、甜食（蛋糕、巧克力、奶油等）、高膽固醇食物（雞蛋、肝臟和蝦等），以后逐漸過(guò)度為低脂，適量蛋白質(zhì)，高維生素，富含纖維飲食，建立良好的飲食習(xí)慣（規(guī)律，適量，清淡易消化）戒煙酒，忌辛辣刺激事物。

2.10出院后宣教指導(dǎo)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)后病人除按照醫(yī)囑繼續(xù)行藥物治療和定期檢查外，在生活和飲食上需要注意：應(yīng)戒煙、酒、咖啡、濃茶、碳酸性飲品、酸辣等刺激性食物；建議患者日常飲食中以軟質(zhì)食物為主，要細(xì)嚼慢咽，吃清淡易消化的食物，忌飽食、硬食；減少熱量和精細(xì)碳水化合物的攝入，在減少脂肪和膽固醇攝入的同時(shí)還應(yīng)多攝入膳食纖維。忌過(guò)冷食物，建議少食多餐，餐后不宜過(guò)量運(yùn)動(dòng)；有規(guī)律的生活，保證充足休息和睡眠，經(jīng)常鍛煉身體。

因此，腹腔鏡膽囊切除術(shù)因?qū)Σ∪藙?chuàng)傷小、省時(shí)等優(yōu)勢(shì)逐漸獲得更多病人的選擇，臨床上要認(rèn)真分析病情，選擇好適應(yīng)癥，避開(kāi)禁忌癥，為保證手術(shù)順利和成功提供必要條件，同時(shí)在術(shù)后積極采取護(hù)理對(duì)策，及時(shí)恰當(dāng)?shù)膶?shí)施護(hù)理措施，防止并發(fā)癥出現(xiàn)，對(duì)患者術(shù)后盡早恢復(fù)可以起到很重要的作用。