艾留霞

【摘 要】目的：探討兒科危重癥患者的營養(yǎng)護(hù)理體會(huì)。方法：回顧性分析我院收治的1例急性出血壞死性小腸炎合并嚴(yán)重膿毒癥患兒的營養(yǎng)護(hù)理過程。結(jié)果：患兒在全腸外營養(yǎng)治療2周后病情好轉(zhuǎn)。結(jié)論：全腸外營養(yǎng)在患兒不能經(jīng)口攝取營養(yǎng)和腸道消化下，保證了營養(yǎng)的供應(yīng)，為治療和康復(fù)提供了有力的保證。

【關(guān)鍵詞】兒科；危重癥；全腸外營養(yǎng)；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）02-0603-02

全腸外營養(yǎng)（TPN）指完全從胃腸道外途徑供給患者每天所需要的全部營養(yǎng)成分，使患者在不進(jìn)食的情況下，維持良好的營養(yǎng)狀況。TPN具有雙重含義：一方面通過全部胃腸外途徑供給營養(yǎng)素，包括靜脈、動(dòng)靜脈導(dǎo)管、肌肉、皮膚和腹腔，通常是經(jīng)靜脈途徑；另一方面是指全面營養(yǎng)素的供給，包括各種營養(yǎng)素成分及其合適的供給量。全腸外營養(yǎng)是一種治療方法，不但能夠提供足夠的熱量、氨基酸和各種必需的營養(yǎng)物質(zhì)，防止或減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗，促進(jìn)康復(fù)，還可使機(jī)體得到正常的生長發(fā)育，氮正平衡、傷口愈合和體重增加[1]。我院收治1例急性出血壞死性小腸炎合并嚴(yán)重膿毒癥患者采用全腸外營養(yǎng)治療，現(xiàn)報(bào)道護(hù)理體會(huì)如下。

1 臨床資料

患兒男性，3歲，因腹痛嘔吐伴發(fā)熱7天入院。入院時(shí)呈急性病容，精神軟，反應(yīng)差，T 37.4℃，P 160次/分，R 50次/分，BP 78/50mmHg，心肺聽診無殊，腹軟，臍周有壓痛，未及包塊及皮疹。四肢涼，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間5秒。腹部立位片示“中腹部腸管擴(kuò)張，可見液平面”。入院后予剖腹探查，術(shù)中見腹腔內(nèi)較多淡黃色滲出液，全小腸節(jié)段性擴(kuò)張水腫出血，術(shù)后診斷：急性出血壞死性小腸炎，病理診斷與臨床診斷相符?；純喝朐汉蠹丛诳垢腥镜戎委熐疤嵯陆常c外營養(yǎng)治療，治療2周后病情好轉(zhuǎn)。

2 全腸外營養(yǎng)成分

全腸外營養(yǎng)成分主要是葡萄糖、氨基酸、脂肪及維生素、電解質(zhì)和微量元素。該患兒氨基酸從開始的0.5g/kg，逐漸加至2.5g/kg；脂肪從0.5g/kg逐漸加至2g/kg；糖與脂肪供能的熱卡比值基本維持在1.5～2；1之間。鉀離子按1～2mmol/kg/d，鈉離子按2～4mmol/kg/d提供，參照血電解質(zhì)檢查結(jié)果進(jìn)行調(diào)衡。同時(shí)補(bǔ)充水溶性維生素（水樂維他）和脂溶性維生素（維他利匹特）和微量元素（安達(dá)美）。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 導(dǎo)管選擇與置管方法 由于兒科病人受到靜脈給液總量的限制，全腸外營養(yǎng)的濃度和滲透壓比較高，所以我們選擇了中心靜脈為營養(yǎng)液給藥途徑。選用Arrow International Inc.公司20G，12cm長的中心靜脈置管包，于右股靜脈進(jìn)針，運(yùn)用賽爾丁格方法放置中心靜脈置管。局部敷料覆蓋固定。

3.2 輸注方法 全腸外營養(yǎng)輸注有持續(xù)輸注和循環(huán)輸注兩種（1）持續(xù)輸注法：為住院病人常用方法，即當(dāng)日配制的營養(yǎng)液在24小時(shí)內(nèi)均勻持續(xù)輸入，故需計(jì)速滴入，防止過快或過慢。在快可出現(xiàn)高血糖非酮性昏迷和高滲性利尿，或因氨基酸輸入過快引起惡心嘔吐等胃腸癥狀。過慢則完不成一日輸液量，不能滿足病人每日熱卡及電解質(zhì)要求。（2）循環(huán)輸入法：即24小時(shí)中停止輸液10小時(shí)左右，這種方法適用部分腸外營養(yǎng)治療患者，晚上輸注營養(yǎng)液，白天可進(jìn)行其他治療及康復(fù)活動(dòng)。本例患兒為危重癥兒科患者，我們選用了維持輸入法，有利于患兒對(duì)營養(yǎng)的充分利用和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。同事監(jiān)測(cè)血糖，本例患兒血糖穩(wěn)定在6到11mmol/L之間，沒有大的波動(dòng)，可能與腸外營養(yǎng)液的均勻輸入有關(guān)。

3.3 營養(yǎng)液的配制 不管是全合一還是傳統(tǒng)輸注方法都存在營養(yǎng)制劑間混合的問題，將數(shù)十種營養(yǎng)混合在一起，各種制劑之間的相容情況是一個(gè)復(fù)雜事件。溶液的穩(wěn)定性不好，配制不當(dāng)，會(huì)產(chǎn)生不溶微粒，不溶的微粒含有能引起變態(tài)反應(yīng)的蛋白。且脂肪顆粒很不穩(wěn)定，易受pH、電解質(zhì)等的影響而受到破壞。我們選擇了全合一的輸注方法，即將每日所需營養(yǎng)裝入3升袋中混勻后輸入病人體內(nèi)。配制時(shí)在嚴(yán)格無菌操作的前提下按照以下次序進(jìn)行配置操作：①先將醫(yī)囑中的葡萄糖注入3升袋中；②第2步加入電解質(zhì)和微量元素；③再加入氨基酸；④將維生素與脂肪乳混合后注入3升袋中。整個(gè)配制過程避免劇烈搖晃，以自然混勻?yàn)樵瓌t，以避免脂肪顆粒的破壞。電解質(zhì)主要通過離子的催化作用和濃度來影響腸外營養(yǎng)液的穩(wěn)定性，不宜直接將電解質(zhì)與脂肪乳劑相混合。同時(shí)，當(dāng)液體的pH值下降至5.0以下時(shí)，脂肪乳劑即失去穩(wěn)定性而發(fā)生凝聚[2-3]。而我們?nèi)缟系捻樞?，避免了脂肪乳與酸性的葡萄糖液（pH 值約3.5～5.5）及電解質(zhì)的直接混合，從而保證了腸外營養(yǎng)液的穩(wěn)定。配好的液體自然混合后，貼上標(biāo)記卡片（姓名、床號(hào)、配液日期）。

3.4 輸液過程中的觀察

3.4.1 觀察患者的神態(tài)改變，有無水、鈉潴留或脫水，有無低鉀、低鈣的表現(xiàn)，有無發(fā)熱。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入液量。

3.4.2 應(yīng)力求均勻輸入營養(yǎng)液，以防高血糖的發(fā)生；使用輸液泵，便于調(diào)節(jié)速度，當(dāng)需要停止含高滲葡萄糖的營養(yǎng)液時(shí)，應(yīng)緩慢減速或由外周靜脈輸入等滲葡萄糖營養(yǎng)作為過渡，以防止發(fā)生延遲性低血糖[4]。

3.4.3 測(cè)定血糖及電解質(zhì)濃度，為TPN的配方提供依據(jù)，定期了解肝腎功能，作血?dú)夥治觥?/p>

3.3.4 靜脈導(dǎo)管護(hù)理：靜脈營養(yǎng)管能為患者提供維持生命所需要的營養(yǎng)，也是一條感染而產(chǎn)生其危險(xiǎn)并發(fā)癥的通道，應(yīng)精心護(hù)理，做到靜脈營養(yǎng)管每日更換，嚴(yán)防空氣進(jìn)入。穿刺點(diǎn)敷料每日或隔日更換，嚴(yán)防導(dǎo)管脫出和拆管[5]。

全腸外營養(yǎng)的普及和推廣，極大地方便了患者，讓更多的患者特別是兒科危重癥患者受益。兒科危重癥患者往往處在高分解高代謝營養(yǎng)狀態(tài)，對(duì)熱卡及各營養(yǎng)物質(zhì)的需求比較高。患者在不能經(jīng)口攝取營養(yǎng)和腸道消化的情況下，保證了營養(yǎng)的供應(yīng)，為治療和康復(fù)提供了有力的保證。在護(hù)理上要注意配方及配置方法的合理，盡量選擇中心靜脈輸入，在輸注時(shí)注意觀察病情，預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的副反應(yīng)，做好靜脈導(dǎo)管的護(hù)理。

參考文獻(xiàn)：

[1] 江志偉.腸外營養(yǎng)的基礎(chǔ)理論及臨床應(yīng)用.中國實(shí)用外科雜志，2001，12，761～765.

[2] 龔姝，申文武.腸外營養(yǎng)的實(shí)施與護(hù)理進(jìn)展.華西醫(yī)學(xué)，2008，23（5）：1191-1192.

[3] 段輝，吳錦秋.影響全腸外營養(yǎng)液穩(wěn)定性的因素分析.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2004，9（23）：691.

[4] 王力.全合一營養(yǎng)液經(jīng)外周靜脈輸注的安全性觀察.臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2006，5（15）5：361.

[5] 朱小平，倉靜，蔣豪.548例中心靜脈營養(yǎng)置管留置與維護(hù).中華麻醉學(xué)雜志，1999，19（4）；221-223.