由宏莉 馮靜 曲昂

【摘 要】目的：探討重度腦出血?dú)夤芮虚_(kāi)術(shù)后的護(hù)理。方法：分析45例重度腦出血?dú)夤芮虚_(kāi)術(shù)后病例，對(duì)其護(hù)理方法進(jìn)行探討。 結(jié)果：本組45例腦出血昏迷病人氣管切開(kāi)術(shù)后康復(fù)率明顯增高。結(jié)論：重度腦出血?dú)夤芮虚_(kāi)術(shù)維持呼吸道通暢，多方面護(hù)理必不可少。

【關(guān)鍵詞】 重度腦出血；氣管切開(kāi)術(shù)；護(hù)理

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）02-0596-01

重度腦出血臨床上比較常見(jiàn)，病情危重，常伴惡心、嘔吐，昏迷?？人?、吞咽反射減弱，甚至消失，氣管內(nèi)分泌物增多，因咳嗽反射差，痰液不易排出，易發(fā)生肺部感染，呼吸道梗阻，甚至窒息.為保證呼吸道通暢，常行氣管切開(kāi)。我院自2000年1月～2008年10月，共45例重度腦出血病人行氣管切開(kāi)術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

1 一般資料

本組共45例，其中男28例，女17例，年齡50～70歲，拔管時(shí)間5～ 45天，平均25天，治愈出院15例，好轉(zhuǎn)出院22例，死亡1例。

2 腦出血病人氣管切開(kāi)的時(shí)機(jī)

對(duì)于重度昏迷及PaO2<6o mmHg、PaCO2>60mmHg者應(yīng)立即給予氣管插管，以減少呼吸道阻力一改善通氣.以便加壓給氧和機(jī)械呼吸，達(dá)到糾正低氧血癥的目的，并于6 h內(nèi)行氣管切開(kāi)術(shù)；對(duì)于中度昏迷及輕度呼吸障礙者.先觀察12h.如病情無(wú)好轉(zhuǎn)或加重，給予氣管內(nèi)插管然后行氣管切開(kāi)術(shù)。[1]

3 觀察

3.1 意識(shí)

意識(shí)是判斷病情變化發(fā)展的重要標(biāo)志，此類(lèi)患者均病情變化迅速，需密切觀察意識(shí)的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告，及時(shí)處理，以最大限度地降低病死率。

3.2 嚴(yán)密觀察生命體征

術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，記錄生命體征和神經(jīng)功能狀態(tài)。

4 護(hù)理

4.1 環(huán)境要求

氣管切開(kāi)的患者缺乏鼻道對(duì)空氣的濾過(guò)作用，空氣中的細(xì)菌、塵?？赏ㄟ^(guò)氣管套管直接被吸入。因此保持室內(nèi)相對(duì)濕度于55% ～60% 之間，以免空氣干燥塵埃飛揚(yáng)、氣道分泌物粘稠。病房用紫外線消毒1次/d（20 min/次）。病房溫度保持在24℃ ～26℃之間。通風(fēng)1次/8 h。

4.2 口腔護(hù)理

加強(qiáng)機(jī)械通氣病人的口腔護(hù)理，每日2次。因病人口咽部分泌物進(jìn)入下呼吸道是重要的感染源。

4.3 氣管切口的護(hù)理

由于受周?chē)つw細(xì)菌和呼吸道分泌物的污染，很容易形成氣管切口感染，氣管切口感染是誘發(fā)下呼吸道感染的重要因素之一。故需及時(shí)清潔切口周?chē)つw，使之保持干燥。使用一次性無(wú)紡氣管紗布?jí)|能使滯留的痰液易于清除。每日更換1—2次。

4.4 套管護(hù)理

保持套管清潔是防止并發(fā)癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，消毒內(nèi)套管應(yīng)1次/6 h，內(nèi)套管清洗時(shí)內(nèi)外皆需刷洗，外套管用條帶固定，松緊適度 。氣管套囊每4 h放氣10min左右，放氣前應(yīng)吸痰，氣囊充氣適量，一般5～6 mL。

4.5 呼吸道的護(hù)理

4.5.1氣管濕化

肺部感染率隨著氣管濕化程度的降低而升高，氣管切開(kāi)患者必須強(qiáng)調(diào)充分的濕化，防止并發(fā)癥的發(fā)生。氣管濕化有利于痰液稀釋及排出，減少或避免痰痂的形成，保持呼吸道道暢，改善通氣功能[2]氣管切開(kāi)患者每日從呼吸道排水1 000 m1。人工氣道的建立使氣體失去鼻部過(guò)濾、濕化、調(diào)溫作用，吸入未經(jīng)濕化的氧氣，使分泌物粘稠，痰不易咳出，易造成堵管。

4.5.1.1霧化吸入

臨床上根據(jù)病情采用不同藥物進(jìn)行超聲霧化吸入，每4～6小時(shí)1次，每次15至2O分鐘，采用小霧量，短時(shí)間的間斷霧化法，管口氣霧溫度32～35度，噴霧法的霧滴在壓力作用下均勻進(jìn)入氣管肺組織，降低藥物對(duì)支氣管粘膜刺激，從而增加局部預(yù)防感染的目的。

4.5.1.2氣管內(nèi)滴藥

肺部感染率隨氣道濕化程度的降低而增高，0.45%氯化鈉注射液250mL+慶大霉素8萬(wàn)IU+地塞米松5mg+糜蛋白酶2 000IU，配置成稀釋液，用微量的注射泵持續(xù)氣管內(nèi)滴注，如痰液少且稀滴注速度為4～8毫升/h，如為膿痰速度調(diào)為8—15毫升/h每天約200～300毫升。

4.5.1.3濕化紗布的覆蓋

用一次性注射器抽取無(wú)菌蒸餾水，均勻?yàn)⒃诟采w于氣管外口的濕化紗布上，適時(shí)更換。

4.5.2吸痰護(hù)理

吸痰是保持呼吸道通暢的重要措施。當(dāng)呼吸道壓力升高、患者呼吸時(shí)對(duì)呼吸機(jī)有抵抗、咳嗽、肺部聽(tīng)診有啰音、血氧飽和度降低時(shí)可吸痰 。

4.6 術(shù)后并發(fā)癥觀察

皮下氣腫是氣管切開(kāi)比較常見(jiàn)的并發(fā)癥。多發(fā)生于頸部，觸及有捻發(fā)感，嚴(yán)重的延及頭、胸、背部。對(duì)有皮下氣腫的患者要密切觀察氣腫的變化，還有感染、脫管、出血等，發(fā)現(xiàn)有進(jìn)展情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

4.7 心理護(hù)理

氣管切開(kāi)術(shù)后患者不能發(fā)音，存在語(yǔ)言溝通障礙，將給病人帶來(lái)巨大痛苦和心理創(chuàng)傷。良好的溝通是解決病人心理問(wèn)題的最佳護(hù)理方法。

4.8 飲食護(hù)理

氣管切開(kāi)的患者往往病情危重，飲食護(hù)理是不可輕視的環(huán)節(jié)。根據(jù)具體情況分為鼻飼、喂養(yǎng)和自理，應(yīng)遵循從流食到普食的原則。

4.9拔管的護(hù)理

拔管應(yīng)在病情穩(wěn)定，呼吸肌功能恢復(fù)，咳嗽有力，能自行排痰，解除對(duì)氣管切開(kāi)的依賴(lài)心理時(shí)，才能進(jìn)行堵塞試驗(yàn)。堵管時(shí)，一般第一天塞住1/3，第二天塞住1/2，第三天全堵塞，如堵24—48 h后，無(wú)呼吸困難，能入睡、進(jìn)食、咳嗽即可拔管。

4.10 合理應(yīng)用抗生素

腦出血昏迷患者自身抵抗力明顯降低，易造成誤吸，肺部感染膿痰不易咳出應(yīng)及時(shí)早期應(yīng)用有效抗生素，做到大量、聯(lián)用，并及時(shí)作痰菌培養(yǎng)，為應(yīng)用抗生素合理規(guī)劃。

4.11 康復(fù)護(hù)理

患者術(shù)后遺留不同程度的肢體及語(yǔ)言功能障礙，病情穩(wěn)定后即應(yīng)開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練。

5 討論

由于重度腦出血患者不能自行清除咽部及呼吸道分泌物，使顱內(nèi)壓增高，中樞呼吸功能不全，易并發(fā)肺水腫及墜積性肺炎，并發(fā)肺部感染后因缺氧引起腦細(xì)胞代謝障礙，使腦組織水腫加重，腦內(nèi)壓及腦血管阻力進(jìn)一步增加，腦血流量及氧供更加不足，再影響呼吸中樞功能，造成呼吸功能紊亂。影響腦的供氧，會(huì)造成繼發(fā)性腦損傷，引起急性窒息而死亡。

重度腦出血并氣管切開(kāi)術(shù)后護(hù)理是一項(xiàng)復(fù)雜而細(xì)致的工作，部分患者又同時(shí)伴有糖尿病，腦梗死等多種疾病，極易產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥而危及生命，氣管切開(kāi)術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥為傷口出血、肺內(nèi)感染、皮下氣腫、氣管軟化、氣管食管瘺、堵管和氣管套管脫出等.要求護(hù)理人員有高度的責(zé)任心和全面的護(hù)理知識(shí)，對(duì)疾病有預(yù)見(jiàn)性，能夠采取積極有效的護(hù)理手段，防止和控制各種并發(fā)癥的發(fā)生。正是由于高度重視護(hù)理，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，為患者的治療贏得了時(shí)間。本組45例因采取了氣管切開(kāi)術(shù)后的綜合護(hù)理，無(wú)一例因肺部并發(fā)癥死亡。

因此，要充分認(rèn)識(shí)呼吸道護(hù)理的重要性，為減少呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生和改善病人的預(yù)后創(chuàng)造條件。做好氣管切開(kāi)術(shù)后的護(hù)理，對(duì)防治肺部并發(fā)癥，促進(jìn)重度腦出血患者的康復(fù)具有重要作用。

參考文獻(xiàn)：

[1] 劉雄光.126例顱腦外傷及腦出血患者氣管切開(kāi)時(shí)機(jī)的選擇[J]臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志.2002，16（3）：126

[2] 武淑萍，陳京立.輸液泵控制氣道濕化對(duì)減少人工氣道并發(fā)病的作用[J].中華護(hù)理雜志，2003，38（3）：193—195