石開斌

【摘 要】目的：比較腰硬聯(lián)合麻醉與連續(xù)硬膜外阻滯兩種麻醉方法在剖宮產(chǎn)術(shù)的臨床應(yīng)用效果。方法：選取實施剖宮產(chǎn)手術(shù)健康產(chǎn)婦100例隨機分成A.B兩組，A組采用腰硬聯(lián)合麻醉，B組采用連續(xù)硬膜外麻醉，每組50例。記錄麻醉起效時間、手術(shù)時間、麻醉至胎兒娩出時間、 麻醉效果、新生兒Apgar評分及不良反應(yīng)等指標(biāo)。結(jié)果：A組產(chǎn)婦中醉起效時間、手術(shù)時間、麻醉至胎兒娩出時間以及手術(shù)時間明顯較B組短， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組麻醉效果的優(yōu)良率比較，A組優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組新生兒 Apgar評分均在正常范圍內(nèi)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05）；兩組患者不良反應(yīng)經(jīng)對癥處理后，均迅速得以糾正，不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：腰硬聯(lián)合麻醉與傳統(tǒng)的硬膜外麻醉相比，綜合了硬膜外阻滯和腰麻的優(yōu)點，克服了傳統(tǒng)麻醉方法局麻藥使用量大、肌松差、鎮(zhèn)痛不全、麻醉起效慢的缺點，具有起效快，局麻藥使用量小，鎮(zhèn)痛、肌松完善，母嬰安全等特點，很適用于剖宮產(chǎn)術(shù)，值得臨床推廣使用。

【關(guān)鍵詞】腰硬聯(lián)合麻醉；剖宮產(chǎn)；硬膜外麻醉

【中圖分類號】R614 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）02-0571-02

近年來，腰硬聯(lián)合麻醉在產(chǎn)科的應(yīng)用日益增多。它結(jié)合了連續(xù)硬膜外阻滯和腰麻的優(yōu)點，作用迅速，鎮(zhèn)痛肌松效果顯著，阻滯滿意，無需輔助用藥，針對盆腔深部牽拉起到完全消除的作用，使患者能夠在沒有痛苦的情況下順利完成手術(shù)治療，為產(chǎn)婦實施剖宮產(chǎn)手術(shù)提供了良好的手術(shù)條件。本文目的在于比較腰硬聯(lián)合麻醉與連續(xù)硬膜外阻滯兩種麻醉方法在剖宮產(chǎn)術(shù)的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取收治的100例單胎足月產(chǎn)婦作為研究對象，ASAⅠ～Ⅱ級，手術(shù)前沒有胎兒宮內(nèi)窘迫現(xiàn)象，年齡22-39歲，平均年24.5歲；體重52-85kg，平均體重62kg；所有患者基本生命體征平穩(wěn)，一般狀況良好，無麻醉禁忌癥。將全部患者隨機分為兩組，A組（腰硬聯(lián)合麻醉）和B組（硬膜外麻醉）各50例，經(jīng)比較兩組產(chǎn)婦一般資料無明顯差異（P>0.05），存在可比性。

1.2 麻醉方法及處理

兩組產(chǎn)婦，均未術(shù)前用藥。入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測BP、HR、SPO2和EKG，鼻導(dǎo)管吸，在麻醉操作前快速滴入膠體液400～600ml?；颊哂覀?cè)臥位實施穿刺，A組采用國產(chǎn)聯(lián)合穿刺針16G/25G經(jīng)L3/4點穿刺，見腦脊液滴出后注入0.75%布比卡因+10%葡萄糖混合液（布比卡因8～12mg），控制注入速度在20～30s內(nèi)，如麻醉平面未達到要求，可注入2%利多卡因5～10ml以提升麻醉平面達到預(yù)定要求，B組用16G硬外穿刺針經(jīng)L2～3間隙穿刺并向頭端置管3～5cm， 采用3ml 2%的利多卡因進行麻醉試驗，患者如果沒有產(chǎn)生脊麻現(xiàn)象，分3次給予2%利多卡因，總共15ml。調(diào)節(jié)麻醉平面達T6，為預(yù)防仰臥位低血壓綜合癥的發(fā)生，兩組產(chǎn)婦平臥后搖床左傾15～30°，或輕推產(chǎn)婦腹部右側(cè)，使子宮向左側(cè)移位。術(shù)中低血壓時（收縮壓<基礎(chǔ)30%<90mmHg），予以麻黃堿5～10mg，可重復(fù)給藥，出現(xiàn)心率緩慢時（HR<60次/min），予以阿托品0.3～0.5mg。術(shù)畢拔除硬膜外導(dǎo)管后，再次測定麻醉平面，平面低于T6，生命體征平穩(wěn)，送回病房。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、脈搏、血氧飽和度和心電圖；2麻醉起效時間（以切口區(qū)疼痛消失時間計算）、麻醉至胎兒分娩時間；手術(shù)時間、新生兒Apgar評分；3麻醉效果評定；優(yōu)：疼痛消失，肌松良好；良：疼痛基本消失，肌松可，牽拉出現(xiàn)反應(yīng)；中：牽拉出現(xiàn)疼痛，肌松欠佳，術(shù)中需追加輔助藥物；差：疼痛，牽拉反應(yīng)較重，肌松差，需改變麻醉方式。4不良反應(yīng)（惡心、嘔吐、低血壓、頭痛等）。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPPSS10.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，t檢驗和卡方檢驗，P<0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 血流動力學(xué)指標(biāo) 術(shù)中兩組產(chǎn)婦 HR、SBP、DBP 的變化兩組間相比無顯著意義。圍術(shù)期SPO2均維持94%以上，均 無ECG異常表現(xiàn)。

2.2兩組產(chǎn)婦手術(shù)中麻醉起效時間、手術(shù)時間、麻醉至胎兒娩出時間、手術(shù)時間、新生兒Apgar評分等指標(biāo)進行比較

A組產(chǎn)婦中麻醉起效時間、手術(shù)時間、麻醉至胎兒娩出時間以及手術(shù)時間明顯較B組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組新生兒 Apgar評分均在正常范圍內(nèi)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05）。數(shù)據(jù)見表1

2.3兩組總體麻醉效果比較：

A組麻醉效果優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），具體見表2

2.4不良反應(yīng)：

兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)經(jīng)對癥處理后，均迅速得以糾正，不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3

3 討論

剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉除了要滿足手術(shù)操作的需要，也要考慮到胎兒的安全。傳統(tǒng)的硬膜外麻醉方法雖較安全，但麻藥用量大，麻醉起效較慢，阻滯不全率較高[1]。尤其是骶神經(jīng)阻滯不是很理想，麻醉常常不能取得滿意的效果。腰硬聯(lián)合麻醉綜合了腰麻與硬膜外麻醉兩種方法的雙重優(yōu)點[2]。它具有令人滿意的肌松效果、短時間內(nèi)發(fā)揮作用、確切的麻醉效果、麻藥用藥少、完善的阻滯作用、發(fā)生毒性的概率比較低、不受時間的限制、術(shù)后鎮(zhèn)痛可行、較少產(chǎn)生不良反應(yīng)等特點。

本研究結(jié)果表明 腰硬聯(lián)合麻醉 組產(chǎn)婦中麻醉起效時間、手術(shù)時間、麻醉至胎兒娩出時間以及手術(shù)時間明顯較硬膜外麻醉組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，麻醉效果優(yōu)于硬膜外麻醉，尤其適用于急癥剖宮產(chǎn)手術(shù)。注入到蛛網(wǎng)膜下腔的麻藥將直接作用于脊神經(jīng)根， 因此，其起效快速，阻滯比較完善，肌松效果令人滿意，與硬膜外麻醉相比較， 縮短了取嬰過程的時間，提升了嬰兒的安全系數(shù)。

文獻報道在硬膜外和腰麻下，產(chǎn)婦發(fā)生低血壓的幾率可高達80%[3]。我們體會腰硬聯(lián)合麻醉尤為顯著。 主要原因為腰麻容易引起較大范圍的外周交感神經(jīng)阻滯，導(dǎo)致下半身血管迅速擴張而引起回心血量減少；同時腰麻使腹部肌肉更松弛，增加了仰臥位低血壓綜合征的發(fā)生率。本研究結(jié)果表明，兩組術(shù)中均有不同程度血壓下降，但比較差異無顯著性，主要是采取綜合防治措施，即（1）在麻醉前采用溶液擴充血容量。（2）調(diào)節(jié)麻醉平面不超過T6 。（3）給予小劑量的麻黃堿。（4）采取左側(cè)傾斜15～20°體位?？捎行Х乐纹蕦m產(chǎn)手術(shù)麻醉期間低血壓的發(fā)生率，在處理仰臥位低血壓綜合征上，體位的改變顯得尤為重要， 臨床中發(fā)現(xiàn)有少數(shù)產(chǎn)婦在麻醉開始后的2～3min內(nèi)出現(xiàn)心慌、胸悶等自覺癥狀，并伴有明顯的血壓下降，應(yīng)立即將子宮推向左側(cè)，產(chǎn)婦自覺癥狀迅速減輕或消失，血壓上升，此方法及時、迅速、有效?？捎行Х乐纹蕦m產(chǎn)手術(shù)麻醉期間仰臥位低血壓綜合征的發(fā)生。

總之，腰硬聯(lián)合麻醉與傳統(tǒng)的硬膜外麻醉相比，綜合了硬膜外阻滯和腰麻的特點，克服了傳統(tǒng)麻醉方法局麻藥使用量大、肌松差、鎮(zhèn)痛不全、麻醉起效慢的缺點，具有安全性，平穩(wěn)性，可行性的特點，起效快，局麻藥使用量小，鎮(zhèn)痛、肌松完善、母嬰安全，尤其適用于剖宮產(chǎn)患者，值得臨床推廣。

參考文獻：

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[3] 洪方曉，綜述.李樹人.CSEA在產(chǎn)科手術(shù)麻醉中的應(yīng)用[J].麻醉學(xué)論壇，1997，1（6）