劉學(xué)偉

【摘要】 目的 探討胰十二指腸切除術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥及防治方法。方法 回顧性分析我院行44例胰十二指腸切除術(shù)的臨床資料。結(jié)果 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率22.7%（10/44），無手術(shù)死亡。主要并發(fā)癥為胰瘺4例（9.1%），腹腔內(nèi)出血2例（4.5%），腹腔內(nèi)積液伴感染2例（4.5%），胃癱2例（4.5%）。結(jié)論 胰十二指腸切除術(shù)后嚴(yán)重程度與預(yù)后密切相關(guān)；徹底有效的手術(shù)及術(shù)后引流通暢是治療成功的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 胰十二指腸切除術(shù)；術(shù)后并發(fā)癥；胰瘺

文章編號：1004-7484（2014）-02-0806-01

胰十二指腸切除術(shù)（Pancreaticoduodenectomy，PD）是治療胰頭癌、膽總管下端癌、十二指腸乳頭癌及慢性胰腺炎等疾病的主要手術(shù)方式。手術(shù)切除范圍寬、創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥較多且嚴(yán)重[1]?；仡櫸以?009年8月至2013年1月間行胰十二指腸切除術(shù)44例，取得較好臨床效果，總結(jié)分析，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 于2009年8月至2013年1月間行胰十二指腸切除術(shù)44例，男20例，女24例，年齡21-86歲，其中十二指腸乳頭癌13例，胰頭癌18例，膽管下端癌11例，十二指腸降段惡性間質(zhì)瘤1例，胰頭實性假乳頭瘤1例，全部經(jīng)病理證實。

1.2 手術(shù)方法 所有病例采用經(jīng)典的Child法重建消化道，胰腸吻合采取端端套入式加捆綁法吻合[2]。在胰頸部橫斷胰腺，胰腺上、下緣各縫扎1針，斷面電凝止血，游離胰腺殘端2-3cm，從斷面找出主胰管，選擇合適管徑的硅膠管10cm長，在其末端剪3個側(cè)孔，向胰管內(nèi)插入3-5cm，并用可吸收線縫合固定在胰管開口處。上提空腸斷端，向外翻轉(zhuǎn)3cm，用電凝處理外翻的空腸粘膜，使其喪失分泌功能，用絲線將胰腺斷端與空腸粘膜作間斷縫合，先后壁再前壁，硅膠管送入空腸內(nèi)[3]，翻還空腸，自然套入胰腺，再將胰腺前后壁與空腸漿肌層斷端之間縫合數(shù)針，再用7號絲線環(huán)繞空腸套入段結(jié)扎捆綁，使空腸壁與胰腺緊密相貼，阻止液體在兩層間流通。距胰腸吻合口約10cm處行膽腸吻合，采用3-0可吸收線單層間斷縫合；胃后壁與空腸使用吻合器側(cè)側(cè)吻合，并將“帶營養(yǎng)管之胃管”，通過吻合口，然后將胃管前端放入空腸輸入袢內(nèi)，將“營養(yǎng)管”送至空腸輸出段20cm。關(guān)腹前行空腸袢造瘺，將一根0.5cm剪有側(cè)孔的乳膠管一端放在空腸內(nèi)，一端從腹壁引出，直接把膽汁、胰液引流至腹外。在胰腸、膽腸吻合口附近各放置一根引流管。

2 結(jié) 果

10例出現(xiàn)并發(fā)癥，6例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，4例出現(xiàn)兩種及以上并發(fā)癥。其中胰漏4例（9%），腹腔內(nèi)出血2例（4.5%），腹腔積液伴感染2例（4.5%），胃癱2例（4.5%）。全組無手術(shù)死亡病例。

3 討 論

胰十二指腸切除術(shù)是腹部復(fù)雜的手術(shù)，操作多，涉及多個臟器，容易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，住院時間長，甚至危及生命。

胰瘺是PD術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，多發(fā)生在術(shù)后第3-7天，其發(fā)生率報道中各有不同（2%-20%）[4]，與吻合方式、組織血供、術(shù)后營養(yǎng)、以及圍手術(shù)期處理等因素有關(guān)。有文獻(xiàn)認(rèn)為套入式捆綁法胰腸吻合能較好預(yù)防胰瘺，且手術(shù)時間縮短[5]。我們認(rèn)為經(jīng)胃腸吻合口置入空腸營養(yǎng)管非常重要。術(shù)后早期可經(jīng)空腸營養(yǎng)管予以腸內(nèi)營養(yǎng)，并保留之，不應(yīng)過早拔出，患者不但能獲得營養(yǎng)支持、又能預(yù)防腸道菌群失調(diào)，并可減少膽胰液的分泌；既可預(yù)防胰瘺，又可在胰瘺發(fā)生后輸送營養(yǎng)。總之，減少胰瘺的關(guān)鍵是吻合口的質(zhì)量、通暢引流以及營養(yǎng)支持。本組4例胰瘺，經(jīng)充分引流、營養(yǎng)支持治療，均好轉(zhuǎn)出院。

腹腔內(nèi)出血也是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為5.7%-8.8%，死亡率達(dá)11.0-47.0%，分為早期出血和晚期出血。本組2例腹腔內(nèi)出血，發(fā)生率4.5%，均為晚期出血，因為術(shù)后胰瘺所至。1例積極予以止血、輸血等非手術(shù)治療后出血停止；1例因出血迅猛，再次手術(shù)止血，術(shù)中見腹腔粘連嚴(yán)重，原胰腸吻合裂開、出血，予以封閉原胰腸吻合之空腸端，另行胰腸“Y”型吻合，術(shù)后出血停止。

腹腔積液伴感染也是PD術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。本組發(fā)生2例，占4.5%，因為腹腔引流口過緊，引流不充分，腹腔內(nèi)積液不能排除，加上患者低蛋白血癥、免疫功能低下、抗感染能力弱等原因所致。預(yù)防辦法有：①由于手術(shù)創(chuàng)面大，止血要徹底，結(jié)扎要可靠、防止淋巴液滲漏；切除胰腺鉤突完整，避免殘留分泌胰液；②沖洗術(shù)區(qū)，減少污染；③引流口要松弛，可雙管充分引流；④術(shù)前預(yù)防使用抗生素，術(shù)中超過3小時再加用一次；⑤早期空腸營養(yǎng)管內(nèi)予以營養(yǎng)支持，可以減少感染的發(fā)生率。臨床上有時術(shù)后腹腔積液不易發(fā)現(xiàn)，要仔細(xì)觀察，若患者頻繁出現(xiàn)呃逆，應(yīng)警惕膈下積液的可能，可行超聲檢查。若發(fā)生腹腔積液，則在超聲定位下穿刺、置管引流，并反復(fù)沖洗，作細(xì)菌培養(yǎng)，選擇合適抗菌素。

一般采用非手術(shù)治療：胃腸減壓、高滲鹽水洗胃、促胃動力藥、針灸、中藥、營養(yǎng)支持治療等。可在胃鏡下重置“帶營養(yǎng)管之胃管”，將胃管前端放過胃腸吻合口，并將營養(yǎng)管放入空腸遠(yuǎn)端，可引導(dǎo)胃內(nèi)容物進(jìn)入空腸，給予空腸內(nèi)營養(yǎng)，改善患者的營養(yǎng)狀況。本組發(fā)生2例胃癱，發(fā)生率4.5%，均為老年患者，經(jīng)綜合治療后痊愈出院。臨床工作中，長時間留置胃管病人往往依從性差，尤其是老年病人，甚至出現(xiàn)精神障礙，應(yīng)多予以關(guān)心、開導(dǎo)，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

參考文獻(xiàn)

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