張揚 張帆

【摘 要】目的：觀察淚道不同部位阻塞用激光+硅膠義管植入術后的復發(fā)率。方法：隨訪本院眼科診治的淚道阻塞96例（131眼），所有患者行淚道激光+硅膠義管植入術。術后半年隨訪淚道阻塞復發(fā)率。結果：淚道沖洗不通共60眼，占患眼數(shù)45.8%；阻塞部位復發(fā)率由低到高依次為：下淚小點，淚總管，下淚小管，鼻淚管。結論：淚道激光+硅膠義管植入術治療淚道阻塞復發(fā)率相對較高。

【關鍵詞】淚道阻塞；淚道激光；硅膠義管；復發(fā)率

【中圖分類號】R473.77 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）02-0555-01

淚道激光通過氣化作用將淚管阻塞部位打通，由于操作簡單、對機體損傷小、費用低廉等優(yōu)點，近年來廣泛應用于臨床[1]。為觀察淚道激光+硅膠義管植入術對淚道不同部位阻塞的療效，本院眼科進行了半年的隨訪，現(xiàn)報道見下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2008年1月～2012年2月本院眼科收治的淚道阻塞96 例（131眼），男36例，女60例，年齡12～78歲，平均44.5歲?；颊哂胁煌潭纫鐪I、眼分泌物增多等表現(xiàn)。病因為先天性者23例，后天性者73例。經(jīng)淚道探針沖洗結合淚道X-ray造影檢查確診為下淚小點阻塞27眼，下淚小管阻塞38眼，淚總管阻塞35眼，鼻淚管阻塞31眼。

1.2 治療方法

采用平均功率0-15W連續(xù)可調，波長532nm的KTP-Nd：YAG淚道激光對阻塞部位疏通。從發(fā)射激光到出現(xiàn)落空感，根據(jù)激光套管針大致移動的距離判斷淚道阻塞的范圍，分為3mm以內和3mm以上。之后在鋼絲引導下，淚小管順行插管植入外徑0.8mm（內徑0.4mm）的硅膠義管做支撐，一端固定于眼瞼皮膚，另一端留置在鼻腔內。術后常規(guī)點抗生素+激素眼液1周；拔管后再點眼液1周，每周淚道沖洗1次連續(xù)4周。植管時間從2周～3月，平均2.2月。不同部位阻塞植管時間不同（詳見表1），術后半年做淚道沖洗隨訪淚道阻塞復發(fā)情況。

2 結果

術后半年隨訪，患者溢淚癥狀改善與淚道通暢程度基本吻合。淚道沖洗不通共60眼，占患眼數(shù)45.8%。術后阻塞部位復發(fā)率由低到高依次為：下淚小點、淚總管、下淚小管、鼻淚管；從淚道阻塞范圍來看，3mm以上的復發(fā)率較高，3mm以下的復發(fā)率較低。

3 討論

淚道阻塞復發(fā)原因為[2]：①淚道管徑較細，其中淚小點、淚小管和鼻淚管是淚道最狹窄的部位，最窄處內徑僅0.2-0.3mm；淚小管與淚囊連接處的淚總管近似直角的彎曲。這些解剖特點很容易因炎癥、外傷等侵襲而發(fā)生阻塞；②淚道兩端與外界相通，特別是鼻淚管處于淚道最下端，與鼻腔毗鄰，長期受到淚液浸潤，容易受到炎癥刺激發(fā)生粘連；或激光疏通術后，鼻淚管內創(chuàng)面因感染發(fā)生粘連造成復發(fā)；③淚道變異較大，位置相對較深，淚道激光疏通術在非直視下進行具有一定盲目性。當阻塞范圍較大，特別是超過3mm以上時，容易形成假道，造成術后復發(fā)；④淚道柔軟脆弱缺乏支撐，正常情況下處于閉合狀。激光疏通后阻塞部位需植入硅膠義管支撐以防止術后炎性粘連。但當拔管后，若淚道內創(chuàng)面小疤痕攣縮不明顯容易形成淚道狹窄；若創(chuàng)面較大疤痕攣縮明顯會造成淚道閉塞。這也是術后復發(fā)的重要原因。從本組病例可以看出，阻塞范圍相對較小的淚小點、淚總管術后復發(fā)率較低；而阻塞范圍較大的淚小管、鼻淚管復發(fā)率較高。另外淚小點處于淚道最上方，發(fā)生阻塞后可在直視下手術，受到淚液的刺激最小，故療效最好復發(fā)率最低；而鼻淚管處于淚道最下方，受到淚液的刺激最大，激光手術操作行程最遠，最容易形成假道，故復發(fā)率最高。

目前鼻淚管阻塞行旁路的淚囊鼻腔造孔術仍然是目前國內外主流手術，其遠期療效好于原路的激光+植管術[3]。如果患者無旁路手術適應癥，也可行聚氨基甲酸乙酯（polyurethane）材料制成的鼻淚管支架[4]永久性植入術。該術最大優(yōu)點是鼻淚管不會塌陷粘連，但需要定期沖洗淚道以防止分泌物阻塞。對于淚小管阻塞目前還沒有較為理想的方法來解決復發(fā)率高的問題，激光疏通+淚道內暫時性植管仍然是目前主要的術式。近年來隨著我國淚道內窺鏡的引入[5]，能夠在直視下進行淚道內精細的手術操作，使激光疏通和植管更準確到位，避免了假道的形成，大大降低了手術的復發(fā)率，值得推廣。

參考文獻：

[1] 呂瑾，黃群，張揚，等.淚道激光成形術+義管植入術治療淚道阻塞的臨床觀察.海南醫(yī)學，2012，23（3）：77-78

[2] 黃勝. 淚道阻塞性疾病臨床與實驗研究進展及發(fā)展趨勢.中國實用眼科雜志，2012，30（5）：505-509

[3] Cho WK， Paik JS， Yang SW. Surgical success rate comparison in functional nasolacrimal duct obstruction： simple lacrimal stent versus endoscopic versus external dacryocystorhinostomy. Eur Arch Otorhinolaryngol， 2013， 270（2）：535-540

[4] 胡繼發(fā)，周太平，林水龍等.鼻淚管支架植入術治療鼻淚管阻塞療效分析.中國實用眼科雜志，2008，26（11）：1232-1233

[5] 呂紅玲，晏世剛，唐永哲.淚道內窺鏡下淚道疏通聯(lián)合全淚道置管治療淚道系統(tǒng)多點阻塞的臨床觀察.臨床眼科雜志，2013，21（4）：354-358

作者簡介：

張揚（1974年～），男，云南昆明市人。眼科學碩士，主治醫(yī)師。專業(yè)方向：淚道疾病，眼肌，眼整形

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張帆