吳朝陽，黃琳珊，王生淋，沈榮凱，陳飛，林建華，朱夏

0 引言

骨巨細胞瘤（giant cell tumor, GCT）是青壯年高發(fā)的原發(fā)性骨腫瘤，亞洲人的發(fā)病率是歐美的3倍左右，呈局部侵襲性生長，進展快。因大多發(fā)病于大關節(jié)周圍，大段切除后嚴重影響肢體功能，而常用的囊內(nèi)刮除術復發(fā)率較高[1-2]。該病的生物學特性和預后多樣，隨著對該疾病的進一步認識和手術理念的更新，復發(fā)率逐漸下降[3-4]?，F(xiàn)對本科室治療的骨巨細胞瘤的病例進行分析，以探究發(fā)病部位、病理性骨折、手術方式、Campanacci分級、肺轉(zhuǎn)移與骨巨細胞瘤術后復發(fā)率的相關性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2000年1月—2017年1月期間于福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院骨科行手術治療的骨巨細胞瘤患者486例為研究對象進行回顧性分析，所有患者術前均經(jīng)病理診斷證實，同時收集患者腫瘤發(fā)病部位、病理性骨折、手術方式、Campanacci分級、肺轉(zhuǎn)移等相關資料及數(shù)據(jù)。手術方式分為單純刮除、擴大刮除和瘤段或分塊切除。

1.2 手術。方法

1.2.1 單純刮除 自腫瘤部位入路顯露，有軟組織腫塊的包膜外顯露，切除軟組織腫塊后骨性開窗，囊內(nèi)徹底刮除病灶，苯酚酒精滅活囊腔，瘤腔內(nèi)植骨或填充骨水泥，根據(jù)力學穩(wěn)定性酌情應用內(nèi)固定物。

1.2.2 擴大刮除 在單純刮除的基礎上，高速磨鉆再去除皮質(zhì)骨>1 mm、松質(zhì)骨>10 mm。

1.2.3 瘤段或分塊切除 肢體的骨巨細胞瘤行瘤段切除，切除范圍為以MR信號異常為邊界的瘤體外2 cm，酌情行自體骨移植、腫瘤型人工關節(jié)重建或曠置；脊柱骨盆的骨巨細胞瘤行分塊切除或整塊切除，根據(jù)力學穩(wěn)定情況酌情使用釘棒系統(tǒng)固定或重建。

1.3 術后隨訪

術后2年內(nèi)每3月復診，第3~5年每6月復診，復查局部X線片和肺部CT，根據(jù)需要復查局部CT或MR，重點觀察肢體功能、局部骨愈合、有無復發(fā)、假體或內(nèi)固定物在位情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學處理，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher’s精確檢驗；兩組間比較、三組間兩兩比較以及四組間兩兩比較分別以P<0.05、P<0.017和P<0.013為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 骨巨細胞瘤患者臨床資料

獲得隨訪的患者451例，其中男178例，女273例，年齡12~54歲，平均（29.8±1.9）歲；各部位發(fā)病例數(shù)，見表1；病理性骨折41例、無病理性骨折410例；初治者391例、復發(fā)再治者60例；行單純刮除術者212例、擴大刮除術者185例、瘤段切除術者31例、分塊切除術者23例；Campanacci分級分別為：Ⅰ級15例、Ⅱ級241例、Ⅲ級195例；截止至末次隨訪日期，12例出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，56例復發(fā)，總復發(fā)率12.4%，復發(fā)時間為3~60月，平均（11±2.1）月。

表1 451例骨巨細胞瘤患者的發(fā)病部位Table1 Location of giant cell tumor of bone

2.2 發(fā)病部位與骨巨細胞瘤復發(fā)率的關系

膝關節(jié)周圍骨巨細胞瘤術后復發(fā)率為10%（28/281），橈骨遠端骨巨細胞瘤術后復發(fā)率為10.3%（4/39），脊柱或骨盆骨巨細胞瘤術后復發(fā)率為37.2%（16/43），其他部位骨巨細胞瘤復發(fā)率為9.1%（8/88）。兩兩比較四組部位間骨巨細胞瘤術后復發(fā)率的差異，結(jié)果顯示脊柱骨盆骨巨細胞瘤的復發(fā)率較其余三組高（P<0.013），其余各組部位間的復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.013），見表2。

2.3 手術方式與骨巨細胞瘤復發(fā)率的關系

CampanacciⅠ級骨巨細胞瘤行單純刮除術后均無復發(fā)；CampanacciⅡ級骨巨細胞瘤行單純刮除術、擴大刮除術及瘤段或分塊切除術后復發(fā)率分別為17.3%（23/133）、7.1%（7/98）、0（0/10）；CampanacciⅢ級骨巨細胞瘤行單純刮除術、擴大刮除術及瘤段或分塊切除術后復發(fā)率分別為28.1%（18/64）、6.9%（6/87）、4.5%（2/44），見圖1~3。兩兩比較三種手術后復發(fā)率的差異，結(jié)果顯示Ⅲ級骨巨細胞瘤單純刮除術后

表2 發(fā)病部位與骨巨細胞瘤復發(fā)率的關系Table2 Relationship between tumor location and recurrence rate of giant cell tumor of bone

圖1 骨巨細胞瘤擴大刮除術后復發(fā)病例X線結(jié)果Figure1 X-ray of one recurrence case with giant cell tumor of bone after enlarged excision

圖2 骨巨細胞瘤單純刮除術后復發(fā)病例CT結(jié)果Figure2 CT scan of one recurrence case with giant cell tumor of bone after simple excochleation

復發(fā)率明顯高于擴大刮除術（P<0.001）以及瘤段或分塊切除術（P=0.002），差異有統(tǒng)計學意義，而擴大刮除術與瘤段或分塊切除術后復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義（P=0.885）；Ⅱ級骨巨細胞瘤三種手術后復發(fā)率的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.017），見表3。

2.4 Campanacci分級與骨巨細胞瘤復發(fā)率的關系

Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級骨巨細胞瘤行單純刮除術后復發(fā)率分別為0、17.3%（23/133）、28.1%（18/64），差異有統(tǒng)計學意義（P=0.028）；Ⅱ級、Ⅲ級骨巨細胞瘤行擴大刮除術后復發(fā)率分別為7.1%（7/98）、6.9%（6/87），差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；Ⅱ級、Ⅲ級骨巨細胞瘤行瘤段或分塊切除術后復發(fā)率分別為0（0/10）、4.5%（2/44），差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

圖3 骨巨細胞瘤大塊切除術后病例影像學檢查結(jié)果Figure3 Imaging results of one case with giant cell tumor of bone after block resection

表3 手術方式與骨巨細胞瘤復發(fā)率的關系Table3 Relationship between operation method and recurrence rate of giant cell tumor of bone

表4 Campanacci分級與骨巨細胞瘤復發(fā)率關系Table4 Relationship between Campanacci grade and recurrence rate of giant cell tumor of bone

2.5 病理性骨折與骨巨細胞瘤復發(fā)率的關系

術前發(fā)生病理性骨折患者術后復發(fā)率為12.2%（5/41），術前無病理性骨折者術后復發(fā)率為12.4%（51/410），差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表5。

2.6 肺轉(zhuǎn)移與復發(fā)的關系

獲得隨訪的451病例中，總的肺轉(zhuǎn)移率為2.7%（12/451）。其中無復發(fā)病例肺轉(zhuǎn)移率為1.0%（4/395），復發(fā)病例肺轉(zhuǎn)移率為14.3%（8/56），與無復發(fā)病例相比，復發(fā)病例肺轉(zhuǎn)移率明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001），見表5。

表5 部分臨床參數(shù)與骨巨細胞瘤復發(fā)率關系Table5 Relationship between characteristics and recurrence rate of giant cell tumor of bone

3 討論

1818年Astlay Cooper首次描述骨巨細胞瘤，因為該腫瘤進展快，最初被認為是一種惡性腫瘤；隨后有研究發(fā)現(xiàn)它并不像其他惡性腫瘤一樣致命，部分患者可通過刮除植骨治愈，存活期長，有部分學者認為其是一種良性腫瘤，所以囊內(nèi)刮除一直以來都是骨巨細胞瘤最常用的治療。方法，但復發(fā)率高達27%~54%[1-4]。文獻報道有3%左右的骨巨細胞瘤是惡性的或逐漸惡性變，而且3%~5%的良性骨巨細胞瘤也可能發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移，所以最新的WHO骨腫瘤分類中骨巨細胞被定性為侵襲性或潛在惡性病變，是一種生物學行為不可預測的腫瘤[5-6]。

組織學研究表明，骨巨細胞瘤的細胞學成分有三種：梭形的基質(zhì)細胞、圓形的單核細胞和破骨細胞樣的多核細胞。目前觀點認為，梭形的基質(zhì)細胞才是骨巨細胞瘤真正意義上的腫瘤細胞，它起源于間充質(zhì)干細胞，具有成骨活性，其發(fā)病機制是具有腫瘤活性的梭形基質(zhì)細胞吸引血液系統(tǒng)的單核細胞，在局部形成破骨細胞樣的多核細胞，產(chǎn)生溶骨性破壞，形成骨巨細胞瘤的臨床生物學特點[7]。

目前文獻報道與骨巨細胞的復發(fā)相關因素有：病變大小、發(fā)病位置、Campanacci分級、病理性骨折、填充物、發(fā)病年齡、是否輔助治療等，但多方報道不一，結(jié)論矛盾[8-10]。

多種分級系統(tǒng)曾用于評價骨巨細胞瘤，但還是無法預測骨巨細胞瘤的臨床生物學行為，目前最常用的是Campanacci分級，即根據(jù)影像學上溶骨特點的邊界進行分級，但是骨巨細胞瘤的溶骨是由破骨樣巨細胞引起的影像學改變，而破骨樣細胞不是真正意義的腫瘤細胞，只是基質(zhì)細胞的伴隨細胞，所以無法預測骨巨細胞的生物學特性[11]。Ⅰ級骨巨細胞瘤屬靜止期病變，本研究中Ⅰ級骨巨細胞瘤行單純刮除術后均無復發(fā)；行擴大刮除術及瘤段或分塊切除術的Ⅱ級、Ⅲ級骨巨細胞瘤的復發(fā)率差異均無統(tǒng)計學意義，說明Campanacci分級不是骨巨細胞瘤的局部復發(fā)相關因素，與已有的研究結(jié)論一致[9]。但是行簡單刮除術的Ⅱ級、Ⅲ級骨巨細胞瘤術后復發(fā)率顯著高于Ⅰ級骨巨細胞瘤，可能是由于手術邊界不夠?qū)е聫桶l(fā)率增高。有研究報道，相對于其他部位，橈骨遠端的骨巨細胞瘤行刮除術后局部復發(fā)率較高，主要是由于該部位的骨質(zhì)以及臨近腕骨與尺骨等小塊骨使得腫瘤治療的并發(fā)癥較其他部位高，而行切除術可明顯降低腫瘤復發(fā)率[9,12]。本科室早期橈骨遠端骨巨細胞瘤行刮除術后植骨，骨愈合多不滿意，后期多改用瘤段切除術。本研究中橈骨遠端骨巨細胞瘤39例，復發(fā)率為10.3%，與除脊柱與骨盆外的其他部位相比差異無統(tǒng)計學意義；脊柱及骶骨或骨盆骨巨細胞瘤復發(fā)率較其他部位高，文獻報道主要是由于其毗鄰大血管、血供豐富、周圍解剖結(jié)構復雜、手術過程中不易將腫瘤徹底切除，手術并發(fā)癥多，導致術后復發(fā)率高[13-14]。郭衛(wèi)等一項研究結(jié)果表明，與刮除術相比，行大塊切除術可明顯降低骶骨或骨盆骨巨細胞瘤局部復發(fā)率[15]。另一項研究也表明，脊柱、骶骨或骨盆位置不是腫瘤復發(fā)的獨立危險因素，而手術邊界大小和輔助治療手段是復發(fā)的主要影響因素[2]。本研究中，脊柱骨盆骨巨細胞瘤行刮除術的復發(fā)率為50%，而行整塊切除的病例術后復發(fā)率僅為13.3%，提示脊柱或骨盆的骨巨細胞瘤，如果切除足夠廣泛，可有效防止骨巨細胞瘤的復發(fā)。

骨巨細胞瘤如何進行標準手術目前仍有爭議。目前比較受到大家認可的經(jīng)驗是開大窗，足夠大的長徑和縱徑，充分顯露，刮除后磨鉆磨去皮質(zhì)骨1 mm，松質(zhì)骨10 mm，瘤腔再進行多種方式滅活，取得良好療效，肢體復發(fā)率在7%左右[4]。骨巨細胞瘤在局部侵襲性生長，可累及周圍的軟組織、皮質(zhì)骨、松質(zhì)骨和關節(jié)面，王臻等[16]報道，Ⅲ級骨巨細胞瘤常突破軟組織，在病灶外正常松質(zhì)骨內(nèi)可存在跳躍病灶，皮質(zhì)內(nèi)有“指狀突起”的生長行為，但關節(jié)軟骨一般未累及，這些特性可以解釋為什么骨巨細胞瘤單純刮除后復發(fā)率高。但是對于伴軟組織內(nèi)、松質(zhì)骨、皮質(zhì)或關節(jié)軟骨侵襲的骨巨細胞瘤的手術安全范圍的大小，目前仍無明確定論，仍需大樣本的研究結(jié)果證實。這對如何在降低復發(fā)率的基礎上最大程度保留功能，具有重要意義。

腫瘤切除的徹底與否是影響骨巨細胞瘤復發(fā)的最根本因素，發(fā)病部位、手術方式等因素也是通過影響手術邊界進而影響復發(fā)率，安全的手術邊界是降低復發(fā)率、改善療效的最主要措施。