董菊芳

【中圖分類號(hào)】R392 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）02-0517-02

婦科疾病尤其是婦科腫瘤的發(fā)生發(fā)展會(huì)對(duì)子宮動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈及其分支血管血流產(chǎn)生影響，熟悉婦科疾病的相關(guān)血供，通過檢測(cè)血流變化可對(duì)早期診斷和評(píng)估疾病提供豐富、有效的信息，增加診斷信心，另外隨著介入治療腫瘤的廣泛開展，熟悉腫瘤血供對(duì)疾病的治療有著重要的臨床指導(dǎo)意義，是介入手術(shù)成功的重要基礎(chǔ)和關(guān)鍵?，F(xiàn)就臨床常見的幾種婦科疾病的血供特點(diǎn)及其在疾病診斷和治療中的意義綜述如下。

1 子宮疾病

1.1 子宮肌瘤與動(dòng)脈栓塞術(shù)

子宮肌瘤是最常見的婦科良性腫瘤，可發(fā)生于子宮任何部位，可單發(fā)或多發(fā)，根據(jù)其與子宮壁的關(guān)系可分為：漿膜下肌瘤、肌壁間肌瘤及粘膜下肌瘤三類。子宮肌瘤的診斷并不困難，超聲是首選檢查方法。肌瘤治療根據(jù)患者年齡、對(duì)生育要求、肌瘤大小、部位、癥狀發(fā)展等情況考慮，可隨訪觀察、藥物治療和手術(shù)治療。

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（uterine artery embolization， UAE）作為一種介入治療肌瘤的新方法，近年來在國內(nèi)逐步開展，熟悉子宮動(dòng)脈的造影解剖可減少和避免并發(fā)癥，是治療成功的關(guān)鍵。去血管化是UAE治療子宮肌瘤的重要環(huán)節(jié)，其與肌瘤的血供特性密切相關(guān)。在子宮肌瘤的UAE治療中選擇單側(cè)還是雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞一直是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。有學(xué)者[1]對(duì)子宮肌瘤血管造影特點(diǎn)進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，子宮動(dòng)脈一般起源于兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈的臟支，發(fā)源于臀下動(dòng)脈陰部干者占大多數(shù)。行髂內(nèi)動(dòng)脈造影時(shí)確認(rèn)子宮動(dòng)脈的起源部位是栓塞治療的基礎(chǔ)。子宮動(dòng)脈的主要分支包括子宮頸支、輸卵管支和卵巢支、子宮圓韌帶支、陰道支，這些動(dòng)脈中卵巢支對(duì)患者的生理功能影響最大。進(jìn)行栓塞治療時(shí)不能避開卵巢支。子宮肌瘤絕大多數(shù)為雙側(cè)子宮動(dòng)脈共同參與供血，其中以單側(cè)供血為主。造影可見子宮動(dòng)脈明顯增粗。

關(guān)于UAE治療子宮肌瘤對(duì)女性卵巢功能的影響尚有爭(zhēng)議。有學(xué)者報(bào)道，子宮動(dòng)脈栓塞后一些患者出現(xiàn)了卵巢動(dòng)能衰竭和閉經(jīng)。Healey S[2]等報(bào)道稱子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后卵巢功能不受影響。劉萍等對(duì)行子宮動(dòng)脈栓塞治療后的患者生育功能進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤患者經(jīng)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療后可以正常懷孕和分娩。研究還發(fā)現(xiàn)對(duì)于有生育要求的患者，栓塞劑的選擇和栓塞程度的控制是保護(hù)卵巢的關(guān)鍵。

隨著介入技術(shù)在婦產(chǎn)科疾病診療中的廣泛應(yīng)用，相關(guān)血管解剖和腫瘤血供研究日益受到重視。卵巢動(dòng)脈可參與子宮肌瘤、卵巢惡性腫瘤等疾病的供血。劉鳳永[3]等通過研究卵巢動(dòng)脈的血管造影解剖來評(píng)價(jià)卵巢動(dòng)脈栓塞在婦產(chǎn)科疾病介入治療中的意義，研究發(fā)現(xiàn)卵巢動(dòng)脈解剖有其特有規(guī)律，卵巢動(dòng)脈絕大多數(shù)發(fā)自腹主動(dòng)脈前外側(cè)壁，開口于第2腰椎體上緣至第3腰椎體下緣之間， 開口低于腸系膜上動(dòng)脈和腎動(dòng)脈，左側(cè)卵巢動(dòng)脈開口高于腸系膜下動(dòng)脈者占96.5% ，右側(cè)高于腸系膜下動(dòng)脈者占82.1%，盆腔疾病時(shí)，卵巢動(dòng)脈可參與供血，直徑明顯增粗。補(bǔ)充栓塞參與盆腔病變供血的卵巢動(dòng)脈后，大部分患者療效明顯提高；部分采用常規(guī)介入方法止血失敗者，栓塞卵巢動(dòng)脈后出血立即停止。因此他們建議介入治療時(shí)應(yīng)常規(guī)行卵巢動(dòng)脈造影，提出行選擇性卵巢動(dòng)脈栓塞術(shù)可明顯提高治療效。

1.2 宮頸癌血供與診療

宮頸癌是婦科最常見的惡性腫瘤。宮頸癌生長、侵襲與轉(zhuǎn)移都依賴血管發(fā)生[4]，腫瘤血管作為腫瘤間質(zhì)的重要組成部分，腫瘤血管生成在腫瘤發(fā)生、發(fā)展、浸潤和轉(zhuǎn)移各階段均扮演重要角色。因此，評(píng)估腫瘤血管生成的活躍程度，有助于腫瘤的診斷、病理分級(jí)、優(yōu)化治療方案、預(yù)測(cè)療效、評(píng)估預(yù)后等。彩色多普勒超聲是評(píng)價(jià)活體腫瘤內(nèi)血管生成的重要手段，已廣泛應(yīng)用于檢測(cè)腫瘤內(nèi)部的血流狀態(tài)，以識(shí)別高度血管化區(qū)域并進(jìn)行血流波形分析，從而預(yù)測(cè)腫瘤的良惡性及評(píng)價(jià)腫瘤的惡性程度。

彩色多普勒超聲是目前最常用的檢查腫瘤血管的影像方法。張佐炳等對(duì)38例宮頸癌患者進(jìn)行超聲檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)彩色血流呈條狀、點(diǎn)狀、樹枝狀，腫瘤內(nèi)部及子宮肌壁被累及處均可見彩流信號(hào)，與正常宮頸組織比較，癌組織內(nèi)血流阻力指數(shù)明顯減低。宮頸活檢、細(xì)胞學(xué)檢測(cè)及超聲檢查均為婦科篩查宮頸癌的重要檢查方法， 而三維能量多普勒超聲是目前對(duì)早期宮頸癌內(nèi)部血流無創(chuàng)檢測(cè)的新方法。三維能量多普勒超聲通過三維成像能形象、直觀的觀察腫物內(nèi)血流灌注狀態(tài)和立體結(jié)構(gòu)的空間位置關(guān)系，通過血管化指數(shù)（vascularization index，VI）、血流指數(shù)（flow index， FI）、血管血流指數(shù)（vascularization and flow index，VFI） 3個(gè)參數(shù)檢測(cè)宮頸病變區(qū)內(nèi)的血流與血管情況， 可為早期宮頸癌的超聲診斷提供更多信息。

手術(shù)是早期宮頸癌的主要治療手段，但對(duì)于腫瘤直徑> 3～4 cm 者，隨著腫瘤體積的增大，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，脈管癌栓等術(shù)后復(fù)發(fā)高危因素增加，中遠(yuǎn)期生存率下降[5]。動(dòng)脈化療配合手術(shù)可提高宮頸癌的生存率，經(jīng)子宮動(dòng)脈局部應(yīng)用大劑量、高濃度化療藥物可明顯增加抗癌藥物在腫瘤組織內(nèi)及鄰近器官組織內(nèi)濃度，利于縮小病灶、減少淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及亞臨床播散，是治療宮頸癌有效的術(shù)前輔助治療手段。另外，子宮動(dòng)脈栓塞后，腫瘤病灶缺血壞死吸收、腫塊縮小，有利于手術(shù)剝離與切除，同時(shí)化療藥物經(jīng)過全身二次循環(huán)可有效殺滅微小轉(zhuǎn)移灶。子宮動(dòng)脈栓塞前行DSA檢查，顯示腫瘤血供情況，是介入化療成功的關(guān)鍵。

2 卵巢動(dòng)脈解剖及檢測(cè)意義

2.1 卵巢動(dòng)脈解剖

卵巢動(dòng)脈起源于腹主動(dòng)脈，左側(cè)來自左腎動(dòng)脈，跨過輸尿管與髂總動(dòng)脈下段經(jīng)骨盆漏斗韌帶向內(nèi)橫行經(jīng)卵巢系膜進(jìn)入卵巢門，而出卵巢門的靜脈先形成靜脈叢，有兩條靜脈與卵巢動(dòng)脈相伴。盆腔血管除有共同的起源外，每一血管均有其獨(dú)特的多普勒信號(hào)，髂總、髂內(nèi)、髂外、卵巢、子宮血流波型頻譜不同，故可以鑒別。

2.2 卵巢血流檢測(cè)及其診斷價(jià)值

卵巢腫瘤是女性生殖系統(tǒng)常見的腫瘤， 卵巢惡性腫瘤是女性生殖系統(tǒng)三大惡性腫瘤之一，早期可無癥狀，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)多已發(fā)展到晚期。因此早期診斷卵巢癌可提高患者生存幾率。超聲在診斷卵巢腫瘤方面發(fā)揮著重要的作用。不同腫瘤的血管組成和血供有其自身的特點(diǎn)， 良性腫瘤血管形成較慢， 而惡性腫瘤由于其高代謝和腫瘤組織的快速生長， 血管形成較多， 因此腫瘤血管形成特點(diǎn)的是鑒別良惡性的基礎(chǔ)。

彩色多普勒超聲在檢測(cè)卵巢血管中應(yīng)用已非常廣泛，石華等[6]認(rèn)為卵巢微血管變化可通過檢測(cè)卵巢動(dòng)脈主干反映出來。因惡性腫瘤組織有異常新生血管及動(dòng)靜脈瘺形成，生長快，血供豐富，腫瘤血管壁薄，缺乏肌層，呈高速低阻的血流特征，卵巢動(dòng)脈主干隨之發(fā)生變化，造成血流阻力指數(shù)降低。卵巢腫瘤無限制生長系依賴其內(nèi)部新血管的生成，且先于腫瘤的生長，但卵巢腫瘤90%內(nèi)部呈囊性，常無法檢測(cè)其血流，而周邊血流又不能全面反映整個(gè)腫瘤組織的血液供應(yīng)。若選擇在卵巢的外上象限及卵巢門外骨盆漏斗韌帶內(nèi)尋找卵巢動(dòng)脈血流，使檢測(cè)成為可能，則較全面反映卵巢血流變化，其定性準(zhǔn)確性明顯提高。雖然經(jīng)陰道彩色多普勒血流成像技術(shù)檢測(cè)到了卵巢動(dòng)脈血流主干波型，并初步得出卵巢腫瘤定性指標(biāo)，但檢測(cè)一些未婚患者，先天性下生殖道異?；虺秸婀桥杈薮竽[瘤的卵巢動(dòng)脈主干尚有困難。該技術(shù)還不能作為臨床判斷良惡性的唯一手段，還應(yīng)將超聲聲像圖、阻力指數(shù)以及腫瘤標(biāo)志物、CT等檢查作為補(bǔ)充參考，互相結(jié)合，以使診斷更加準(zhǔn)確可靠。

正常育齡婦女卵巢動(dòng)脈頻譜多普勒參數(shù)有周期性改變，反映了一定的內(nèi)分泌變化，通過檢測(cè)各參數(shù)，尤其是阻力指數(shù)、舒張期血流，可探尋不孕的原因和指導(dǎo)不孕癥的治療。更年期婦女中，通過卵巢動(dòng)脈各頻譜多普勒分析，可了解體內(nèi)激素水平變化，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)指導(dǎo)激素替代治療。絕經(jīng)期婦女若在卵巢內(nèi)部探測(cè)到血流或有多普勒參數(shù)的改變，均應(yīng)警惕有卵巢腫瘤存在的可能性。子宮切除保留卵巢后，切斷源于子宮動(dòng)脈血液供應(yīng)，卵巢的血液供應(yīng)減少，可能引起內(nèi)分泌改變，影響卵巢動(dòng)脈各多普勒參數(shù)變化。

有研究[7]應(yīng)用經(jīng)陰道三維能量多普勒超聲定量測(cè)量卵巢腫塊內(nèi)的血管參數(shù)，以評(píng)價(jià)其對(duì)鑒別卵巢腫物良惡性的價(jià)值，認(rèn)為三維能量多普勒超聲可通過VI、FI、VFI這3個(gè)參數(shù)了解卵巢腫物內(nèi)血流和血管的情況， 對(duì)鑒別卵巢腫物良惡性具有一定的價(jià)值，但是這3個(gè)指數(shù)最恰當(dāng)?shù)姆纸缰等孕柽M(jìn)一步研究。經(jīng)陰道彩色多普勒血流成像技術(shù)在卵巢腫瘤中應(yīng)用已非常廣泛，卵巢動(dòng)脈主干的測(cè)定較腫瘤內(nèi)部血管的測(cè)定有其優(yōu)越性，兩者互相結(jié)合，可使診斷更加準(zhǔn)確、可靠。

綜上所述，熟悉婦科疾病相關(guān)血供的解剖特點(diǎn)，可指導(dǎo)介入治療子宮肌瘤等疾病以及宮頸癌術(shù)前介入化療，是決定手術(shù)成敗的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，通過超聲檢測(cè)相關(guān)動(dòng)脈的血流參數(shù)，可有助于早期診斷婦科惡性腫瘤及異位妊娠等疾病，提高患者的生存幾率。

參考文獻(xiàn)：

[1]梁志會(huì)， 崔進(jìn)國， 潘新元等.子宮動(dòng)脈造影解剖分析及對(duì)栓塞治療子宮肌瘤的指導(dǎo)意義[J].介入放射學(xué)雜志，2005，14（1）：51-53

[2]劉鳳永，王茂強(qiáng)，王志軍，等.卵巢動(dòng)脈的血管造影解剖及其臨床意義[J].解剖學(xué)雜志，2007，30（6）：783-786

[3]張佐炳，方葦.彩色多普勒超聲檢測(cè)宮頸癌血流信號(hào)與腫瘤微血管密度關(guān)系的研究[J].中國臨床研究，2012，25（10）：947-949

[4]袁志仙，汪龍霞，王軍燕.三維能量多普勒超聲成像技術(shù)在早期宮頸癌血管檢測(cè)中的應(yīng)用[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2010，7（4）： 576-

[5]張國福， 田曉梅， 韓志剛.介入化療栓塞在宮頸癌術(shù)前的臨床應(yīng)用[J].介入放射學(xué)雜志，2009，18（2）：97-99

[6]佘玲娜， 陳文衛(wèi)， 石華， 等. 經(jīng)陰道超聲評(píng)價(jià)輸卵管妊娠早期血流動(dòng)力學(xué)變化[J]. 武漢大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）， 2007， 3（28）： 373-375

[7]周軍， 江艷， 王瑩等. 雙側(cè)輸卵管動(dòng)脈阻力指數(shù)的差異及其在診斷輸卵管妊娠中的價(jià)值[J]. 廣東醫(yī)學(xué)， 2011， 32（16）： 2139-2141