佘本剛 劉家武

【摘 要】目的：對(duì)面部多發(fā)骨折患者臨床治療進(jìn)行回顧性研究，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為今后患者治療提供指導(dǎo)。方法：我院2009-2013年面部多發(fā)骨折患者28例，全部手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療。隨訪一年至5年，包括門診檢查及電話隨訪。結(jié)果：所有患者術(shù)后均出現(xiàn)骨質(zhì)重新愈合，無(wú)骨不連接現(xiàn)象；手術(shù)治療患者功能、外形均得到較好的恢復(fù)；平均張口度在（34.5±3.7）mm，無(wú)顳頜關(guān)節(jié)功能異常患者。結(jié)論：手術(shù)治療面部多發(fā)骨折患者獲得較好的治療效果，值得在臨床上推廣。

【關(guān)鍵詞】面部多發(fā)骨折；手術(shù)治療；內(nèi)固定

【文章編號(hào)】1004-7484（2014）02-0520-01

面部多發(fā)骨折越來越多，可能引起容貌畸形及功能障礙，治療必須引起臨床醫(yī)師的重視。否則將會(huì)對(duì)患者帶來生理、心理上的重大損害，現(xiàn)將我院面部多發(fā)骨折患者診治作一總結(jié)。

1 材料與方法

我院頜面外科就診患者2009-2013年面部多發(fā)骨折患者共28例，

男性16例，女性12例，年齡在23-58歲之間，平均年齡為39.2歲，其中21-45歲患者22例，占本組病例78.6%。

本組患者并發(fā)顱腦損傷10例，合并出血性休克1例，腦脊液漏5例，復(fù)視5例，視力下降1例，眼瞼閉合不全2例。其他部位損傷有肋骨骨折、鎖骨骨折、四肢骨折等。

術(shù)前所有患者拍攝CT及三維重建，陳舊性骨折患者制作能準(zhǔn)確地定位咬合關(guān)系的頜導(dǎo)板，包括術(shù)中和術(shù)后使用之頜導(dǎo)板，這是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一。

每一例患者手術(shù)前均進(jìn)行病案討論，術(shù)前根據(jù)檢查結(jié)果和臨床表現(xiàn)，明確面部畸形、功能障礙的原因，精確設(shè)計(jì)手術(shù)方案，術(shù)前模型外科分析[1]，不僅恢復(fù)患者顱面部高度、寬度和突度，而且解決患者張口度、咬合功能等方面障礙。根據(jù)功能障礙和面部畸形程度選擇不同手術(shù)入路和堅(jiān)固內(nèi)固定材料。通常采用全冠狀切口、改良半冠狀切口、下瞼緣切口、耳前拐杖切口、口內(nèi)上下頜齦頰溝切口、局部小切口[2]等等。選用微型、小型夾板。本組病例根據(jù)是否采用冠狀切口入路分為兩類。

隨訪采取門診就診、電話隨訪，包括顱面部外形滿意度、張閉口、咬合關(guān)系、咀嚼功能等，隨訪時(shí)間為1～5年。

2 結(jié)果

本組患者咬合關(guān)系恢復(fù)正常者占83.3%，平均張口度為（34.5±3.7）mm，面部容貌畸形得到了良好的恢復(fù)，5例術(shù)后有輕度錯(cuò)頜畸形，給予調(diào)頜、正畸治療后恢復(fù)。

典型病例

患者劉XX，男，45歲，因車禍后不能進(jìn)食，顱腦損傷入住外院神經(jīng)外科，診斷為“腦外傷、面部骨折”。病情平穩(wěn)后以“面部多發(fā)骨折、腦挫傷”收轉(zhuǎn)我院治療。面部骨折類型為：Le FortⅡ性骨折，雙側(cè)顴骨復(fù)合體骨折，鼻骨骨折、上頜骨矢狀骨折，下頜骨粉碎性骨折，骨折移位明顯，面部塌陷畸形，張口受限。外傷兩周后在全麻下采取全冠狀切口，下瞼緣切口，口內(nèi)上下頜齦頰溝切口行“面部多發(fā)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)”，共植入內(nèi)固定鈦板8塊，患者術(shù)后面部畸形、功能障礙得到良好的恢復(fù)。張口度37mm，咬合關(guān)系正常。

3 討論

3.1 面部多發(fā)骨折指患者在頜骨骨折同時(shí)伴有其他面部骨折，如顴骨、顴弓、鼻骨等骨折，如發(fā)生面中1/3于面下1/3又稱為全面部骨折[3]。面部多發(fā)骨折造成比較復(fù)雜的容貌畸形，咬合關(guān)系紊亂和張口受限。面部多發(fā)骨折最常見的部位：顴骨復(fù)合體、上頜骨、下頜骨頦孔區(qū)以及髁狀突。復(fù)雜的面部多發(fā)骨折常累及眶區(qū)、鼻篩區(qū)、額竇區(qū)域[4]等。頜面部三維立體結(jié)構(gòu)有賴于頜面諸骨連接，在受到外力作用時(shí)，各骨往往同時(shí)受累，并且伴有顱腦外傷以及全身多個(gè)器官損傷。此類損傷在嚴(yán)重的頜面部交通事故傷、高空墜落傷時(shí)最為常見。在治療上，通過精確設(shè)計(jì)，有步驟的達(dá)到功能與形態(tài)并舉的效果。面部多發(fā)骨折患者首先對(duì)于下頜骨進(jìn)行復(fù)位固定，因?yàn)橄骂M骨相對(duì)容易達(dá)到精確復(fù)位與固定，恢復(fù)形態(tài)。當(dāng)下頜骨的形態(tài)與咬合重建后，上頜骨以下頜骨咬合關(guān)系為參照進(jìn)行復(fù)位，然后頜間固定以維持咬合關(guān)系，即可恢復(fù)面中部高度。接下來復(fù)位顴骨顴弓骨折，以恢復(fù)面部的寬度及側(cè)面對(duì)稱性。最后復(fù)位鼻眶篩骨折，眶底骨折和內(nèi)眥韌帶，完成側(cè)面突度的重建。強(qiáng)調(diào)的是固定前必須將主要骨折斷端松解，去除肉芽組織，撬動(dòng)骨塊達(dá)到解剖復(fù)位后固定；如為陳舊性骨折需截骨矯正的病例也要沿截骨線撬動(dòng)達(dá)到理想位置后固定，這樣在恢復(fù)張口功能和咬合的前提下，明顯改善面部外形。

3.2 冠狀切口并發(fā)癥，主要有額神經(jīng)損傷導(dǎo)致局部感覺減退、面神經(jīng)顳支的分支額肌支損傷致額肌癱瘓、萎縮和脫發(fā)等。額神經(jīng)起始于骨膜的淺面，上行逐漸變淺。額肌支在眉外側(cè)1.5 cm斜行且不超過眉弓上2 cm。因此，在顳深筋膜淺層平面翻瓣至眉上2.5 cm、眉外側(cè)顴弓上1.8 cm后分離至骨膜，分離勿使用電刀、鋼刀盡量鈍分離，可避免損傷額肌支及三叉神經(jīng)的分支額神經(jīng)。手術(shù)切口沿毛囊斜行切開頭皮，直達(dá)帽狀腱膜下，防止術(shù)后禿發(fā)。1例患者術(shù)后出現(xiàn)眶外側(cè)軟組織凹陷，分析原因可能與患者骨折錯(cuò)位嚴(yán)重，形成大量瘢痕組織，術(shù)中軟組織分離過多、術(shù)后脂肪萎縮有關(guān)。故內(nèi)固定完成后盡量復(fù)位縫合顳深筋膜和骨膜，術(shù)中減少損傷軟組織。熟悉解剖，手術(shù)層次，減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。保護(hù)面神經(jīng)各分支以免出現(xiàn)面癱、局部面癱癥狀。

3.3 堅(jiān)固內(nèi)固定、彈性固定、早期功能鍛煉相結(jié)合，接骨板螺釘系統(tǒng)堅(jiān)固內(nèi)固定后并不能代替短期頜間牽引治療，因?yàn)楣钦蹖?dǎo)致咬合錯(cuò)亂的原因十分復(fù)雜， 如骨折類型、移位情況、紊亂的口頜系統(tǒng)功能等；同時(shí)目前使用的單皮質(zhì)螺釘固定系統(tǒng)本身存在應(yīng)力集中與分散協(xié)調(diào)問題，早期功能鍛煉對(duì)于手術(shù)后張口度、咬合關(guān)系恢復(fù)同樣具有重要意義。三者結(jié)合有利于骨折后紊亂的口頜系統(tǒng)功能恢復(fù)，促進(jìn)骨折斷端愈合。我院采用堅(jiān)固內(nèi)固定和彈性固定相結(jié)合的方法以及早期功能鍛煉治療患者，取得了較好的治療效果。解剖復(fù)位、堅(jiān)固內(nèi)固定、無(wú)創(chuàng)操作和無(wú)痛性功能練習(xí)四大治療原則是必須遵守的，近來BO原則為更多臨床大夫接受，即保證內(nèi)固定系統(tǒng)力學(xué)上穩(wěn)定性的同時(shí)必須符合骨的生物學(xué)特性，盡量減少軟硬組織剝離、損傷與應(yīng)力，以免影響骨的血運(yùn)，骨不連和內(nèi)固定材料破壞、傷口愈合不良、感染和延遲愈合等的發(fā)生。內(nèi)固定數(shù)量、位置 在力學(xué)及生物力學(xué)原則上根據(jù)骨折類型確定內(nèi)固定數(shù)量，骨折復(fù)位達(dá)到穩(wěn)定固定后內(nèi)固定宜少不宜多。目前鈦合金板雖然達(dá)到較高的人體相容性，但是畢竟是異物，存在排異、感染的可能性，面部骨折內(nèi)固定以面部支柱為主，避開腔竇、牙齒，一旦進(jìn)入腔竇就加大感染的可能性。鈦板盡量遠(yuǎn)離手術(shù)切口部位，保證覆蓋軟組織厚度，以防外露。

3.4 面部多發(fā)骨折的治療難點(diǎn)是復(fù)雜性、陳舊性骨折，手術(shù)中由于水腫、骨折、移位等因素影響失去了復(fù)位固定參照點(diǎn)，恢復(fù)原來容貌難度很大，很多學(xué)者研究通過三維顱面部面弓、測(cè)量器轉(zhuǎn)移測(cè)量[5、6]以及影像學(xué)測(cè)量重建技術(shù)，可以在術(shù)中確定雙側(cè)顴骨、顴弓、上頜骨、下頜骨之對(duì)稱性。陳舊性骨折如果外形破壞、突點(diǎn)消失、塌陷畸形無(wú)法通過復(fù)位固定來恢復(fù)面部外形，就必須植骨或植入材料。

參考文獻(xiàn)：

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