李慧智 薛清杰 南燕

【中圖分類號】R714.46+1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）02-0498-01

產(chǎn)后出血在我國近年來一直是引起孕產(chǎn)婦死亡的第一原因【1】。難治性產(chǎn)后出血指的是經(jīng)傳統(tǒng)的保守治療無效，需要切除子宮來挽救產(chǎn)婦生命者。我院于2010年6月—2013年6月采用改良B-Lynch縫合法聯(lián)合介入治療難治性產(chǎn)后出血，取得了良好效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院于2010年6月—2013年6月因各種原因行剖宮產(chǎn)分娩孕婦1838例， 平均剖宮產(chǎn)率為38.5%。有36例術(shù)中發(fā)生了嚴重大出血且有9例出現(xiàn)凝血功能障礙。36例患者剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤娩出后即發(fā)生大出血，繼而子宮不收縮，呈“軟袋”狀改變，所有患者均應用常規(guī)綜合措施（應用按摩子宮、縮宮素、前列腺素制劑、結(jié)扎子宮動脈上行支等），經(jīng)15～30 min觀察，證實無效，實施改良B-Lynch縫合法，仍有緩慢子宮出血不止，急診進行介入治療?；颊吣挲g25～40歲，孕周33～41周。初產(chǎn)婦26例，經(jīng)產(chǎn)婦10例。本組產(chǎn)后出血量為1500～3400 ml。所有患者均采用硬膜外麻醉下子宮下段剖宮產(chǎn)。

1.2 方法

1.2.1 B-Lynch縫合術(shù) 將子宮提出腹腔，先試用兩手加壓子宮前后壁，如出血明顯減少，估計B-Lynch縫合術(shù)具有潛在成功的可能。用0號可吸收腸線從子宮下段切口右側(cè)中外1/3交界處，距切緣2～3 cm處進針，經(jīng)過宮腔由切口上緣2～3 cm處出針，繞過右側(cè)子宮底中外1/3處，縫合子宮漿肌層2針，將縫線固定于子宮以防止縫線滑脫，引起其他器官套疊、梗阻，折向子宮后壁右側(cè)宮骶韌帶的上方，相當于前壁切口水平進針，從宮腔內(nèi)出針，又經(jīng)過宮腔于子宮后壁左側(cè)宮骶韌帶上方出針，向上繞經(jīng)左側(cè)宮底中外1/3處， 縫合子宮漿肌層2針，折向左前壁切口上方2～3 cm處進針，于切口下緣與右側(cè)進針同一水平出針，然后小心緩慢逐漸拉緊可吸收腸線，助手于宮體加壓，使子宮呈縱向壓縮狀打結(jié)。觀察子宮色澤由灰暗轉(zhuǎn)紅潤，無出血或出血基本停止， 為有效，常規(guī)縫合子宮切口及關腹。如果經(jīng)過B-Lynch縫合術(shù)后，觀察子宮仍有緩慢出血不止，急診行介入治療。

1.2.2 介入治療 患者從手術(shù)室直接進入放射科，全部行雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)。休克患者在積極抗休克的同時，在血管數(shù)字減影（DSA）機的引導下，采用seldinger技術(shù)，經(jīng)右側(cè)股動脈插管，經(jīng)高壓注射器注入血管造影劑泛影葡胺行盆腔造影，再行雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影，顯示出血部位及出血側(cè)子宮動脈，明確出血部位，然后根據(jù)具體情況采用髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)，以中效明膠海綿顆粒栓塞出血動脈，經(jīng)DSA造影栓塞成功后，同法栓塞另外一側(cè)髂內(nèi)動脈。術(shù)后處理：穿刺部位加壓包扎12h，下肢制動24h，以免出血造成血腫，注意雙足背動脈搏動及下肢皮膚的溫度、顏色及觸覺的改變.

36例患者常規(guī)應用抗生素預防感染，繼續(xù)應用縮宮素加強宮縮，繼續(xù)輸血糾正貧血。注意觀察生命體征變化及引道出血情況。

2 結(jié)果

36例患者經(jīng)B-Lynch縫合術(shù)后，31例有效止血，血壓上升，生命征平穩(wěn)，尿量增多；1例血壓下降，出血不凝，患者生命體征不平穩(wěn)，急性子宮切除；4例患者仍出血不止，凝血功能提示輕度異常，生命體征尚可，急診行介入治療，采用雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)止血均一次栓塞成功，患者血壓回升，手術(shù)時間35-45min。經(jīng)栓塞治療后陰道流血明顯減少，僅有少量血性分泌物，手術(shù)成功率100%。36例所有患者均痊愈出院，平均住院日7-10天。輸血量800～4000 mL，冷沉淀400-1500ml.

3 討論

3.1 產(chǎn)后出血的處理 產(chǎn)后出血常見原因為宮縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道因素及凝血因素【2】。宮縮乏力是產(chǎn)后出血最常見的原因，占70% ～80%[3]。對于常規(guī)處理難以控制的產(chǎn)后出血，往往需要行子宮切除術(shù)來挽救患者的生命。但子宮切除使育齡婦女喪失了生育功能，嚴重影響了婦女的身心健康。

對于子宮收縮乏力宮縮藥無法奏效而有可能切除子宮的情況下，B-Lynch縫合術(shù)可作為保留生育功能的一種嘗試[4]。是近年來使用的一種處理產(chǎn)后出血的新方法[5]。一般患者經(jīng)過這些處理都會奏效。但仍有一些難治性產(chǎn)后出血須切除子宮來挽救產(chǎn)婦生命。本資料顯示經(jīng)過B-Lynch縫合28例患者出血停止，有效率86%。低于同行張鳳榮【6】100%的報道。

介入治療在婦產(chǎn)科領域應用已有20余年歷史【7】，已成為治療難治性產(chǎn)后出血的一種有效治療方法，其優(yōu)勢在于【8】造影可以明確出血部位，通過導管準確栓塞達到止血目的；治療時間短、微創(chuàng)、止血部位準確、見效快、療效高.本組資料顯示有效率100%，與寧遠平文獻報道【9】一致。作者體會，對于前置胎盤和胎盤植入的剖宮產(chǎn)大出血者，介入治療能達到滿意療效。

3.2 前景展望

B-Lynch縫合術(shù)與介入治療剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力性產(chǎn)后出血優(yōu)點為治療簡單易行， 創(chuàng)傷小、康復快、可保留生育能力，安全有效。但資料多為近期小樣本資料，缺乏系統(tǒng)性和可比性，對其遠期療效尚不能完全定論，還需要加大樣本量加以論證此種治療方法的有效性及可行性。

參考文獻：

[1]王澤華.婦產(chǎn)科治療學.人民衛(wèi)生出版社，2009：248-252.

[2]樂杰.婦產(chǎn)科學【M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.224.

[3]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社. 1999：802-803.

[4]史常旭.現(xiàn)代婦產(chǎn)科手術(shù)與技巧[M].北京：人民軍醫(yī)出版社， 2008： 11.

[5]Wax JR，Chawneu JC，NanderslootJA. Packing of the loweruter-ine segment-new approach to a technique[J]. Int JGynecolOb-stet， 1993， 43： 1.

[6]張鳳榮。改良B-Lynch縫合法治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血11例分析【J】。中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，24（6）：473。