尤海波

【摘 要】老年病人由于生理機能減退、并存疾病較多，其循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的代償能力多有降低，目前常用的腰硬聯(lián)合阻滯麻醉從藥物起效至峰效和體位變動時病人血流動力學的劇烈波動，存在一定的醫(yī)療安全問題，對此類病人，應(yīng)盡可能選用對生理功能干擾小、安全范圍大、便于調(diào)節(jié)、對體位變動影響小的麻醉方法和藥物。近來，連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯由于用藥靈活、病人血液動力學相對穩(wěn)定等優(yōu)點，在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛。有研究表明，羅哌卡因比布比卡因作為椎管內(nèi)麻醉用藥能獲得更為穩(wěn)定的血流動力學。本試驗擬選用羅哌卡因作為椎管內(nèi)麻醉用藥，采取腰硬聯(lián)合阻滯、連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯單次足量給藥和分次給藥三種麻醉方式，觀察不同麻醉方式和體位改變對老年病人血流動力學的影響，并觀察其預后，為此類病人的臨床麻醉選擇提供參考。

【文章編號】1004-7484（2014）02-0484-01

1 資料與方法

1.1一般資料 擬行下肢手術(shù)的病人60例，年齡≥65歲，ASAⅠ～Ⅲ級，無椎管內(nèi)麻醉禁忌癥。手術(shù)種類有膝關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、股骨骨折內(nèi)固定術(shù)。隨機分為腰硬聯(lián)合阻滯組（Ⅰ組）、連續(xù)腰麻單次足量給藥組（Ⅱ組）和連續(xù)腰麻分次給藥組（Ⅲ組），每組20例。麻醉前所有病人均知情同意。

1.2麻醉方法 病人入手術(shù)室后建立靜脈通路，輸復方乳酸鈉林格氏液10～12ml·kg -1·h -1 。監(jiān)測心率（HR）、脈搏氧飽和度（SpO2）、有創(chuàng)動脈血壓（IBP），所有病人均取健側(cè)平臥位，均選擇L2～3間隙行硬膜外腔穿刺，Ⅰ組穿刺成功后，經(jīng)27G脊麻針向蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%的羅哌卡因（0.75%羅哌卡因和注射用水按2：1配制）2.0ml，用藥后行硬膜外置管，Ⅱ組和Ⅲ組則采用Spinocath導管針（B.Braum公司，G22.Spinal cather and G27.Spinal needle）行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，成功后向頭側(cè)置置管2.5～3.0 cm，通過導管向蛛網(wǎng)膜下腔分別注入0.5%羅哌卡因 0.5ml和1.0ml，Ⅲ組首次用藥后，間隔3～5min追加0.5ml，直至劑量與前兩組相同。需仰臥位的患者保持側(cè)臥位15 min后改為仰臥位。蛛網(wǎng)膜下腔注藥速率均為0.1 ml/s。術(shù)中平均動脈壓（MAP） 低于基礎(chǔ)值的30 %或收縮壓（ SBP） 低于90mmHg 給予麻黃堿5～10mg 靜脈注射，心率（HR） 低于60 次/分給予阿托品0.25～0.5mg 靜脈注射。監(jiān)測血氣，紅細胞壓積低于30%時，根據(jù)檢測結(jié)果，輸入適量紅細胞懸液及新鮮冰凍血漿。如果手術(shù)時間過長需要追加麻醉藥物，Ⅰ組經(jīng)硬膜外導管間斷追加0.5%羅哌卡因，每次3ml；Ⅱ和Ⅲ組經(jīng)Spinocath導管間斷追加0.5%羅哌卡因0.5 ml維持麻醉。

1.3 監(jiān)測項目 （1）記錄從首次注入羅哌卡因至麻醉平面滿意時的時間（麻醉起效時間）；麻醉平面滿意后，用改良Bromage評分法評定下肢運動神經(jīng)阻滯的程度：無阻滯為0分；不能抬腿而僅能屈膝、踝關(guān)節(jié)為1分；不能屈膝而能屈踝關(guān)節(jié)為2分；下肢完全不能動為3分。（2） 麻醉前記錄3次病人側(cè)臥位時的HR、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP），取其平均值，記為（T01），蛛網(wǎng)膜下腔給藥后1min（T02）、3min（ T03）、5min （T04）病人的HR、SBP、DBP。（3）記錄體位變動前（T11）、體位變動后即刻（T12）、體位變動后1min（T13）、3min （T14）時病人的HR、SBP、DBP。（4）記錄術(shù)中應(yīng)用麻黃堿、阿托品以及靜脈輔助藥等藥物的例數(shù)及麻醉期間出入量。（5）觀察三組術(shù)畢至下肢運動功能完全恢復的時間，以及麻醉手術(shù)期間以及手術(shù)后3天患者發(fā)生的各種并發(fā)癥情況

1.4 統(tǒng)計分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（ ）表示，組內(nèi)比較采用重復測量的方差分析，組間比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

60例病人麻醉效果均滿意， 均無麻醉后并發(fā)癥。兩組病人的年齡、身高、體重、性別比、手術(shù)時間均無統(tǒng)計學差異， 見表1。

所有患者椎管內(nèi)穿刺、置管順利，術(shù)中麻醉效果滿意，CSA分次足量組有2 例因過度緊張，術(shù)中給予咪唑安定1mg。麻醉效應(yīng)和圍術(shù)期用藥情況見表2 。組間痛覺阻滯平面的差異無統(tǒng)計學意義， 而CSA單次足量和分次足量組的阻滯平面高于T10 的患者，比例分別為10%和20%， 明顯少于CESA單次脊麻組（55%） ，差異有統(tǒng)計學意義（ P < 0.05） 。 CSA分次足量組Bromages 最高分級為1 、2 級和3 級的例數(shù)分別為2例（10%）、7例（35 %） 和11 例（55 %） ，與CSA單次足量組的4例、16例和CESA單次脊麻組的2例（10%）、18例（90%），差異有統(tǒng)計學意義（ P < 0.05） 。

3組病人T01時的MAP、HR值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P >0. 05）。麻醉后，與T01 比較，，CSA單次足量組和分次足量組MAP雖有下降趨勢，但無明顯的統(tǒng)計學差異；而CESA單次脊麻組MAP明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義。體位變動前后，CESA單次脊麻組和CSA單次足量組的MAP均明顯降低（P < 0.05）。HR組間及組內(nèi)比較差異均無統(tǒng)計學意義（ P > 0. 05）。

實驗過程中CSA單次足量組和分次足量組分別有2例和1例發(fā)生低血壓， 而CESA單次足量組有6例發(fā)生低血壓，需使用麻黃堿糾正，和前兩組有明顯差異。三組內(nèi)均為發(fā)生呼吸抑制、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等不良反應(yīng)， CESA單次脊麻組有一例病人術(shù)后第2天出現(xiàn)坐起后頭痛，未行特殊治療，2天后自愈，未發(fā)生其他并發(fā)癥。

3 討論

老年患者循環(huán)系統(tǒng)代償調(diào)節(jié)能力較差，如果椎管內(nèi)麻醉局麻藥劑量偏大或給藥速率偏快，會因突然而廣泛的交感神經(jīng)阻滯引起血液動力學較大的波動，甚至出現(xiàn)頑固的低血壓，其中尤以單次脊麻為甚，而連續(xù)脊麻通過脊麻導管逐步小量給藥，可避免單次脊麻的血液動力學波動。

Myers[2]建立了一個數(shù)學模型模擬麻醉藥的彌散情況，該模型采用有限元方法，結(jié)合人體脊柱三維幾何成像評價了脊柱大小、局部麻醉藥注射速度和導管方向?qū)植柯樽硭幏植嫉挠绊?。模擬結(jié)果顯示，蛛網(wǎng)膜下腔橫截面腔徑與導管直徑的比率是影響局部麻醉藥分布的重要參數(shù)，其值越小分布越均勻。提高注藥速度常使分布不均（麻醉藥多分布在骶部） ，注射點局部可能相對均勻（臨界點濃度較低） 。他們認為局部麻醉藥的分布對高速注射時導管的角度非常敏感。本實驗中我們均給予相同濃度的輕比重的羅哌卡因，在CSA單次足量給藥和分次小劑量給藥時，相同劑量下觀察到前者的麻醉平面要高于后者，要過也要好于后者，顯示藥物容量可能是影響麻醉藥分布的重要因素，另外，腰硬聯(lián)合阻滯下單次脊麻在相同給藥劑量下麻醉平面和效果均優(yōu)于另外兩種麻醉方式，這與Myers的觀察相一致，提高注藥速度常使藥物分布不均，腰硬聯(lián)合下單次脊麻給藥時，藥物總以噴射狀進入蛛網(wǎng)膜下腔，而連續(xù)腰麻下無論注藥速度多快，藥物始終以滴狀進入蛛網(wǎng)膜下腔。

本實驗結(jié)果顯示腰硬聯(lián)合下單次脊麻、連續(xù)腰麻單次足量給藥，和分次足量給藥，均能獲得良好的麻醉平面和效果，但是前者血流動力學波動較大，平均動脈壓下降大于20%的發(fā)生率較高，需要接受升壓藥的比例為 6 ？，明顯大于后兩者 。說明連續(xù)腰麻CSA安全性高于腰硬聯(lián)合阻滯，即使在老年人中使用，血液動力學也較穩(wěn)定。但在連續(xù)腰麻單次足量給藥和分次足量給藥兩種給藥方式，雖然對血流動力學的影響沒有明顯差異，但是麻醉平面和作用完善程度前者明顯高于后者，這可能與藥物進入蛛網(wǎng)膜下腔的方式相同有關(guān)，也可能是由于本研究樣本量有限，導致統(tǒng)計學上沒有明顯差異。

在變動體位時，我們觀察到了和麻醉起效后相似的結(jié)果，單次脊麻時血流動力學的變化顯著大于后兩種麻醉方法，后兩種麻醉方法之間沒有明顯差異。

由此，我們可以看出連續(xù)腰麻可以獲得滿意的麻醉效果，對血流動力學的影響也較小，在這種麻醉方式下體位變動等情況對病人的影響也較小，是一種較為安全的的麻醉方法，另外，臨床麻醉中，連續(xù)腰麻小劑量分次給藥效果不佳的情況時有發(fā)生，連續(xù)腰麻足量給藥可以獲得較為滿意的麻醉效果，同時對血流動力學的影響又較小。

CSA 起效快、鎮(zhèn)痛質(zhì)量好、肌肉松弛完全，同時具有用藥靈活、可持續(xù)時間長、病人血液動力學相對穩(wěn)定、較少發(fā)生局部麻醉藥中毒等優(yōu)點，是一種比較安全的麻醉方法。

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