梁海峰

【摘 要】目的：探討高齡直腸癌患者局部切除的適應(yīng)癥，尋找合適的提高患者的生存質(zhì)量的微創(chuàng)方法。方法：選擇高齡早期患者，不能耐受或不接受Miles手術(shù)的中低位直腸癌患者，行局部切除。結(jié)果：患者術(shù)后的生活質(zhì)量良好，控排便功能良好，并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)低于同期手術(shù)病人，1年、3年、5年生存率與同期行miles術(shù)者無(wú)顯著差異。結(jié)論：選擇合適的病人，行局部切除，可提高病人的生活質(zhì)量及依從性，對(duì)身體、精神的影響小，對(duì)當(dāng)今老年病人是一種選擇。

【關(guān)鍵詞】高齡；直腸癌；局部切除

【中圖分類號(hào)】R574 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）02-0440-01

我們的社會(huì)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年人的生活質(zhì)量越來(lái)越受到人們的關(guān)注和重視。直腸癌的發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)呈明顯增高趨勢(shì)。高齡直腸癌病人體質(zhì)較弱，常合并多種疾病，Miles手術(shù)的創(chuàng)傷大，花費(fèi)高，并發(fā)癥多，會(huì)陰切口愈合緩慢，特別是永久性腹壁造口造成很多生活上的不便，給患者著帶來(lái)經(jīng)濟(jì)上及精神上的雙重負(fù)擔(dān)。老年病人及家屬多不愿接受腹壁造口、糞道轉(zhuǎn)流手術(shù)，同時(shí)，高齡直腸癌病人的腫瘤分類多呈中高分化的腫塊型，具有生長(zhǎng)慢、轉(zhuǎn)移晚的特點(diǎn)，為局部切除的保肛手術(shù)提供了機(jī)會(huì)。

今選取我院自1998年1月至2009年12月間，75歲以上的行直腸癌局部切除的病例，總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組病例18例，其中男13例，女5例，年齡75～89歲，平均年齡79.84歲。術(shù)前均已經(jīng)病理活檢確診，其中中分化腺癌8例、高分化腺癌6例，粘液腺癌2例，其他2例。腫塊直徑在0.7cm—3cm之間，其中小于1cm的1例，1—2cm的6例，2—3cm的11例。腫塊下緣距齒狀線的距離經(jīng)肛門鏡下測(cè)量，在2-6cm之間，其中2-4cm 5例，4-6cm 13例。同時(shí)伴有1種慢性疾病的7例，伴有2種及以上慢性疾病的有10例。所有病例在手術(shù)前均經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查，腫塊位于粘膜層及粘膜下層，CT、MR檢查均未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方法

本組病人術(shù)前一日采用聚以二醇電解質(zhì)散清潔腸道。手術(shù)均采用腰麻，側(cè)臥位，腫塊位于直腸后壁者取截石位。麻醉成功后，碘伏消毒術(shù)野及直腸中下段，充分?jǐn)U肛，腫塊上方直腸腔內(nèi)填塞碘伏紗布并縫一絲線牽引，以防滑入近端。于腫塊上、下、左、右2cm粘膜處各以4#絲線縫扎一針牽引備用，基底部注射1：400000的副腎素鹽水，以電刀環(huán)腫塊周圍1cm處全層切除腫塊及腸壁，完整切除腫瘤后，橫行間斷全層縫合腸壁，4#可吸收線間斷縫合粘膜層，檢查無(wú)出血后，取出碘伏紗布，直腸內(nèi)置肛泰栓2枚。直腸內(nèi)置肛管一根，2日后拔出，進(jìn)無(wú)渣飲食3天。

2 結(jié)果

全部手術(shù)過(guò)程順利，手術(shù)時(shí)間35±15分鐘，出血量50±20ml，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)死亡病例，無(wú)大出血，無(wú)吻合口瘺及感染。術(shù)后病理檢查底切緣均為陰性。18例的病例中，有17例獲得隨訪，經(jīng)電話隨訪及門診復(fù)查，隨診時(shí)間18個(gè)月至61個(gè)月。1、3、5年的存活率分別為100%、76.5%、47%。其中，肺部感染死亡2例，心腦血管疾病死亡3例。術(shù)后1年無(wú)復(fù)發(fā)者，術(shù)后2年遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2例，術(shù)后3年發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移5例，術(shù)后5年肝轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移4例。術(shù)后短期內(nèi)肛門不全失禁病人6例，3月后完全恢復(fù)正常排便。

3 討論

中國(guó)大腸癌的發(fā)病與西方國(guó)家存在不同，西方國(guó)家的大腸癌與直腸癌的發(fā)病率比為6：4，中國(guó)的比值為5：7，且以低位直腸癌多見。低位直腸癌對(duì)保肛和腫瘤預(yù)后的雙重要求是對(duì)肛腸外科提出的挑戰(zhàn)。現(xiàn)代人平均壽命延長(zhǎng)，老人對(duì)生活質(zhì)量的要求大幅提升，加之高齡患者的自我護(hù)理能力差，對(duì)微創(chuàng)手術(shù)的要求越來(lái)越高。近年來(lái)廣泛開展的TME手術(shù)明顯降低了直腸癌的局部復(fù)發(fā)率15～20%，但TME手術(shù)的開展必須在開腹或腹會(huì)陰聯(lián)合切口下才能實(shí)施，尤其是部分病人必須接受永久性結(jié)腸造口。Miles手術(shù)創(chuàng)傷大、花費(fèi)高，術(shù)后并發(fā)癥多，難于護(hù)理，病人的精神負(fù)擔(dān)很大。特別對(duì)老弱、伴有并發(fā)疾病的患者，風(fēng)險(xiǎn)大大增加。

很多病人，特別是高齡直腸癌的病人，對(duì)Miles手術(shù)糞道轉(zhuǎn)流的結(jié)腸造口不易接受，思想排斥反應(yīng)較重，很多人自覺來(lái)日無(wú)多，不想再接受改道的結(jié)局。對(duì)于局部切除的治療研究，自上世紀(jì)80年代初，國(guó)外開始了局部切除早期大腸癌的研究，對(duì)于腫瘤分化好、浸潤(rùn)深度淺、無(wú)轉(zhuǎn)移的早期腫瘤患者取得了良好的效果。因此，對(duì)于早期局限于粘膜層或粘膜下層的直腸癌行經(jīng)肛門局部切除，大大減少了傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多的不利因素。但是，國(guó)外研究報(bào)道，經(jīng)肛門局部切除直腸癌的患者，局部復(fù)發(fā)率明顯高于行傳統(tǒng)手術(shù)者。因此，選擇合適的適應(yīng)癥尤為重要。

由于經(jīng)肛局部手術(shù)安全性高，創(chuàng)傷小，花費(fèi)低，恢復(fù)快，排便功能保留較好，病人心理負(fù)擔(dān)輕，患者更易于接受。同時(shí)，低位直腸癌的保肛選擇在高齡人群中有更多的適應(yīng)癥，高齡人群的組織生長(zhǎng)分化減緩，腫瘤生長(zhǎng)代謝也已減緩，發(fā)生轉(zhuǎn)移較晚。再者高齡人群大都適應(yīng)學(xué)習(xí)能力較差，有更強(qiáng)的保肛訴求，生活質(zhì)量與生命長(zhǎng)度同樣重要。筆者選擇局部切除的標(biāo)準(zhǔn)是：①患者有強(qiáng)烈的保肛訴求。②病理為中高分化腺癌，腫塊小于3cm，距肛緣3～7cm，活動(dòng)良好，無(wú)基底部浸潤(rùn)。③術(shù)前腔內(nèi)超聲示腫瘤位于粘膜或粘膜下層。④腹部及盆腔CT、MRI檢查未見淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。⑤高齡、一般情況差的，不能耐受Miles手術(shù)患者的姑息切除。經(jīng)過(guò)選擇的適合病人，局部治療取得了與Miles手術(shù)相近的復(fù)發(fā)率、生存率，卻大大減少了痛苦，降低了費(fèi)用，提高了生活質(zhì)量。

總之，選擇適合的臨床病例，經(jīng)肛局部切除直腸癌具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，不影響生活質(zhì)量，遠(yuǎn)期生活率與Miles手術(shù)無(wú)顯著差異。隨診人民對(duì)健康的重視，科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，更多的直腸癌病例會(huì)早期得到發(fā)現(xiàn)，迫切需求對(duì)直腸癌的早期局部切除做進(jìn)一步的研究。會(huì)本組病例較少，希望有更多的統(tǒng)計(jì)病例，更多的數(shù)據(jù)支持，為高齡直腸癌病人提供多一種選擇。

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