陳亞東　龐京　羅軍 單兆亮

【摘 要】目的：對特發(fā)性流出道室性心律失?；颊哌M行系統(tǒng)的回顧性分析，探討不同起源部位的患者體表心電圖特征上的差異。方法：151例解放軍總醫(yī)院住院行導管射頻消融的患者，男性80例，女性71例，年齡10-81歲（44.2±14.9）歲。結果：RVOT起源于游離壁的38例、間隔86例，LVOT27例。RVOT起源于前部50例、中部47例、后部27例。游離壁較間隔有更多肢導的切跡，間隔較游離壁、前部較下部I導聯(lián)主波向下的比例更高。間隔中、后部起源的RVOT心電圖形態(tài)最接近LVOT。結論：本研究觀察了RVOT不同起源部位患者的心電圖特征，可為RFCA手術定位消融提供幫助。

【關鍵詞】特發(fā)性室性心動過速；導管消融；心電圖

【中圖分類號】R541 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）-02-0423-02

特發(fā)性室性心律失常（IVA）多發(fā)生在不伴有明顯器質性心臟病的年輕患者中，占室性心律失常的10%左右，愈后良好[1]。其中大部分心律失常起源于心室流出道，射頻消融（Radiofrequency catheter ablation RFCA）作為一種安全、有效的根治性技術目前已經成為IVA獲得根治的首選治療方法，只要手術中能夠成功標測到起源部位，成功率可以達到90-95%，而并發(fā)癥小于1%。在進行RFCA手術前，根據患者的12導聯(lián)體表心電圖（ECG）的特征對心律失常的起源點提前進行判斷，可以減少手術時間并且提高手術成功率。

1 對象和方法

1.1 研究對象

回顧分析了1998年3月至2011年12月在解放軍總醫(yī)院心血管內科住院，診斷特發(fā)性室性心律失常并行導管射頻消融的270例患者，男性153例，女性117例，年齡10-82（41.6±16.0）歲。所有患者住院后都進行了詳細的檢查，未發(fā)現(xiàn)器質性心臟疾病。根據心內電生理標測檢查，排除了68例心律失常起源點不在心室流出道的患者。排除了缺少室性心律失常發(fā)作時體表心電圖病歷資料的23例患者。在剩余的患者中排除了術前不能誘發(fā)心律失?；騌FCA術失敗而未能找到IVA起源點的患者28例。最后納入研究的患者151例，男性80例，女性71例，年齡10-81歲（44.2±14.9）歲。

1.2 電生理標測與射頻消融的方法

全部患者均在停用所有抗心律失常藥物5個半衰期后接受電生理檢查和射頻消融術治療。每位患者均書面簽署知情同意書。經皮穿刺右側股靜脈并置入鞘管，沿鞘管置入電極導管至右心室流出道起搏標測及消融。四根多極導管分別置于高位右房（HRA）、希氏束（HIS ）、冠狀靜脈竇（CS）、右心室心尖部（RV），同步記錄12導聯(lián)心電圖。分別在右心室心尖部和右心室流出道采用2個基礎周長（（600 ms和400 ms）及2個期前刺激（SS）的程序刺激和短陣快速刺激誘發(fā)室性心動過速。若不能誘發(fā)，即給靜脈滴注鹽酸異丙腎上腺素以助誘發(fā)。

部分病例采用導管常規(guī)標測，部分患者采用CARTO標測系統(tǒng)標測，以期前收縮時心室最早激動點為靶點。結合起搏標測，以起搏是12個導聯(lián)心電圖圖形（至少10個導聯(lián)）與室性期前收縮QRS波群形態(tài)相同點為靶點，采用兩者相結合的方法以確定最佳消融靶點。使用非溫控或溫控大頭導管射頻消融，消融能量20-40W，放電90-360s，早搏完全消失后再持續(xù)消融90-120s，在緊鄰靶點周圍補充3-5個靶點消融。

1.3 RFCA成功的標準

RFCA成功的標準如下：1）術后室性期前收縮或室性心動過速消失，觀察30分鐘，心室程序期前刺激及分級遞增刺激在基礎狀態(tài)及靜脈滴注異丙腎上腺素條件下，均不能誘發(fā)右室流出道室性期前收縮或室性心動過速；2）術后24小時心電檢測未再發(fā)現(xiàn)室性心律失常；3）隨后3個月的隨訪中，未發(fā)現(xiàn)室性心律失常復發(fā)。

1.4 心律失常起源點的定義

心律失常起源點的定義：期前收縮時心室內最早的激動點和/或起搏時12個導聯(lián)心電圖圖形與期前收縮QRS波群最匹配的位置。常規(guī)標測中，以X線透視左前斜位（LAO）45°流出道脊柱側為間隔部，對側為游離壁；右前斜位（ROA）30°判斷流出道的前后位置。CARTO系統(tǒng)標測的患者中，則使用右室流出道的三維圖像對靶點進行判斷。

1.5 體表心電圖檢查

所有患者入院后都進行了12導體表心電圖檢查，分別記錄到竇性心律和心律失常時的心電圖。在竇性心律時都呈正常心電圖表現(xiàn)，在室性心律失常時則呈電軸右偏，II、III、aVF導聯(lián)高幅R波，胸前導聯(lián)呈左束支阻滯形態(tài)。所有患者術前都有至少一次24小時心電檢測，術后當天立即復查。

1.6 術后隨訪

術后1個月及3個月進行門診隨訪，以后進行電話隨訪，是否復發(fā)則通過臨床癥狀、動態(tài)心電圖、普通心電圖來判定。

1.7 統(tǒng)計學處理

計量資料用均數±標準差表示，數據分析用t檢驗或單因素方差分析。計數資料用x2檢驗。雙側檢驗p<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本文的151例患者，年齡為10-81歲（44.2±14.9）。其中男性80例（53.0%），女性71例（47.0%）。起源于右室流出道游離壁的38例（25.2%）、間隔部86例（57.0%），起源于左室流出道的27例（17.9%）。根據RFCA手術時的影像，將右室流出道分為前部、中部、后部，起源于游離壁分別有12例（7.9%）、17例（11.3%）、9例（6.0%），起源于間隔的分別有38例（25.2%）、30例（19.9%）、18例（11.9%）。所有患者RFCA手術成功133例（88.1%），不成功18例（11.9），成功的患者中又有14例（9.3%）復發(fā)。右室流出道同左室流出道相比，手術成功率的差異有統(tǒng)計學意義（p<0.05），見表1。

IVA起源于游離壁的患者出現(xiàn)癥狀的年齡為（41.5±17.7）歲，男性25例，女性13例；間隔部的患者為（43.7±12.5）歲，男性35例，女性51例。起源于游離壁患者的心電圖中I導聯(lián)主波向下2例（8.7%），間隔部向下24例（27.9%），差異性有統(tǒng)計學意義（p<0.05）。起源于游離壁的患者中肢導上有切跡29例（76.3%），間隔部起源存在切跡的63例（73.3%），其中33例只在一個導聯(lián)上有切跡，見表2。

IVA起源于右室流出道前部和中部的患者R波在胸前移形導聯(lián)在V2的分別有4例（8.0%）和2例（4.3%），下部的沒有。上部I導聯(lián)主波向下的患者14例（28.0%）、中部9例（19.1%）、下部3例（11.1%），差異有統(tǒng)計學意義。在肢體導聯(lián)出現(xiàn)切跡的個數，前、中、后部無差異，但是同左室流出道起源的相比，差異有統(tǒng)計學意義（p<0.05），見表3。

3 討論

IVA可以起源于多個部位，大約有2/3的病例起源于流出道，其中絕大數來源于RVOT。右室流出道是一個倒置的漏斗狀管道，關于RVOT的研究已經很多，但是對于RVOT進一步分類的研究卻很少。本文將RVOT詳細分為來自游離壁和間隔側，還根據RFCA術中的標測定位進一步分為前、中、后三個部位，進行了臨床和心電圖特征的研究，并與LVOT進行了對照研究。本文的局限性在于由于RVOT的定位是通過手術標測獲得，易受主觀因素影響。

Jadonath等[2]在對RVOT的研究中發(fā)現(xiàn)，在間隔偏前的區(qū)域起搏時，I導聯(lián)更多的產生優(yōu)勢性的Q（QS或Qr），其次出現(xiàn)qR，無一例出現(xiàn)單向R波和Rs型。在間隔偏后區(qū)域起搏總是產生單向R波或Rs型，在流出道間隔中間區(qū)域起搏，主要出現(xiàn)的是qR形態(tài)。本研究中也發(fā)現(xiàn)RVOT偏前部位的I導聯(lián)主波向下的比例更高，隨著起源點的下移，I導聯(lián)主波向上的比例也隨之增多，RVOT起源于游離壁的I導聯(lián)主波向下的比例較間隔側的更多。這可能由于起源點靠越近心尖部，向左的向量越小，故I導聯(lián)主波向下。但無論是在RVOT前、中、后部還是游離壁、間隔側起源的心電圖上，I導聯(lián)呈主波向上或水平的占大多數，故I導聯(lián)主波向下對于判斷IVA起源點位置的敏感度和特異度都不高。RVOT胸前導聯(lián)R/S移行特點：R波振幅逐漸增高，一般在V3-V5導聯(lián)開始表現(xiàn)為R/S>1。胸前導聯(lián)R/S移行快，V3即呈R/S>1者，提示VT起源點位置高；胸前導聯(lián)R/S移行慢，起源點偏低。在解剖上游離壁較間隔側高，理應胸前導聯(lián)R/S移行更快，但是本研究可見RVOT胸前導聯(lián)R/S移行快的集中在間隔側前、中部，而LVOT的胸前導聯(lián)R/S移行明顯較RVOT。在心臟的胚胎發(fā)育過程中主肺動脈隔呈螺旋狀，所以RVOT成扭曲狀圍繞于左室流出道的前、上方，而RVOT的后間隔就緊挨著左冠狀竇。本研究也發(fā)現(xiàn)RVOT起源于間隔中、后部的心電圖形態(tài)上，I導聯(lián)和胸前導聯(lián)的移形都與LVOT最為接近，這種解剖位置的臨近也許就解釋了這個現(xiàn)象。

RVOT患者中QRS波有無切跡對于判斷間隔或是游離壁起源具有一定意義[3]。本研究不但關注了II、III、aVF導聯(lián)，也包括了全部6個肢導。發(fā)現(xiàn)起源于游離壁的RVOT在切跡的數量上也較間隔起源的多，而且間隔起源的RVOT中還存在33例（38.4%）僅有一個導聯(lián)出現(xiàn)切跡的情況。在IVA起源于RVOT的患者中，起源于間隔側的患者較游離壁的多，大約占整個RVOT患者的3/4左右，而在前、中、后部則分布的較為平均。間隔側和游離壁的患者組間的發(fā)病年齡沒有差異，但是間隔側的患者中女性比例較游離壁的患者中的高。不同類型的心律失常，不同起源部位的IVA，都有許多都存在著性別的差異[4-6]，但是性別比例在RVOT間隔側和游離壁之間存在差異既往未見報道。

本研究也發(fā)現(xiàn)LVOT的手術成功率較RVOT低，所以使用體表心電圖提前區(qū)分LVOT和RVOT就尤為重要，對此也有許多報道[7-10]。胸前導聯(lián)R/S移行一直作為區(qū)分LVOT和RVOT的重要判斷指標，當移形導聯(lián)≤V2時提示LVOT，而移形導聯(lián)出現(xiàn)在V3時判斷就會有些困難[11]，雖然也提出了許多標準，但是都比較復雜。V6導聯(lián)呈Qs形會對判斷有所幫助，但是發(fā)生率較低，本研究中為11.1%。LVOT中I導聯(lián)的主波方向向下的較RVOT更多，這也可能提供一些幫助。

4 結論

本研究結果顯示，RVOT起源于間隔側和游離壁及前、中、后部之間的患者體表心電圖有各自的特征，可用于提前判斷起源點位置；RVOT起源點更多見于間隔側，且起源與間隔側和游離壁之間的患者性別比例存在差異；RVOT起源于間隔中、后部的心電圖形態(tài)與LVOT最為接近。

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