孫軍

【摘 要】 盡管腦血管支架置入術已得到臨床的廣泛應用，并成為治療顱內(nèi)外動脈狹窄的主要方法之一，但支架置入后，短時間內(nèi)患者可能因各種因素引起的血管內(nèi)再狹窄成為臨床不可回避的問題。本文分析認為，支架置入后，血小板活化，炎性因子釋放，導致平滑肌遷移、增移，細胞外基質發(fā)生堆積，引起血管內(nèi)再狹窄。因此，血小板活化、炎性因子釋放與支架置入后血管發(fā)生再狹窄具有相關性。

【關鍵詞】 血小板活化 炎性因子與血管再狹窄 腦血管支架置入 相關性分析

【中圖分類號】 R743 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1671-8801（2014）03-0384-01

1 血管再狹窄與血小板活化的相關性分析

目前，采用腦血管內(nèi)支架置入的方式是治療癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄的有效方法，且其具有創(chuàng)傷小、適用性強等特點，成為顱內(nèi)埃及狹窄治療的重要方法之一。血小板是經(jīng)皮介入反應的關鍵性介質，手術介入治療可造成動脈內(nèi)膜創(chuàng)傷、內(nèi)皮下膠原和血小板黏附蛋白發(fā)生暴露，引起血小板血栓形成，從而填封受損部位，而這種血栓又可能導致患者血管的再次阻塞。血小板顆粒膜蛋白140是血小板a顆粒膜蛋白的一種，又名CD62，血小板活化時，可溶性CD62釋放進入血液，并與質膜結合，在血小板表面表達。這二者都是血小板活化的特異性標志物，促進血栓的啟動和擴大，而血小板血栓的形成，是支架置入后患者發(fā)生急性血管閉塞的原因之一。

孫茂軍等在對34例采用腦血管支架置入術前及術后分別測量患者血小板CD62和CD63指標時發(fā)現(xiàn)，術后1周、2周血小板CD62和CD63指標均有明顯的提升，治療3個月后，上述兩項指標下降至術前水平。分析認為，CD62和CD63是血小板活化膜糖蛋白，動脈粥樣硬化時血小板被激活，原存于血小板內(nèi)的CD62和CD63發(fā)生異位，成為活化血小板分子的標志物，且血小板CD62p在多種腦血管疾病中均有較高水平的表達情況。提示支架置入后，患者血小板發(fā)生高度活化，活動異常，處于亢進狀態(tài)，促凝因素的增加，也是血栓形成的決定性因素。

2 血管再狹窄與炎性因子的相關性分析

分析指出，血管成形成再狹窄處除富含血小板，還有大量白細胞，白細胞與血小板間的相互作用，可引起炎性反應，炎性反應與血管再狹窄的發(fā)生具有一定聯(lián)系。

患者置入支架后，引起血小板在支架表面聚集和激活，分泌細胞因子，導致血栓形成；而大量的白細胞在血管損傷部位聚集后分泌細胞因子，介導炎性反應，釋放包括白細胞介素（IL）在內(nèi)的細胞因子，引起平滑肌細胞（VSMC）在損傷部位發(fā)生遷移、增殖反應。

IL是在生物、化學、物理因素的作用下，在人體白細胞內(nèi)產(chǎn)生的，具有介導細胞相互作用的細胸因子，是免疫系統(tǒng)中參與免疫細胞成熟、?；?、增殖及分化的重要的因素。研究指出，與支架內(nèi)再狹窄與IL相關的包括IL-6、IL-1β、IL-18、IL-8、IL-10等。

IL-6是一種具有多種效能的促炎細胞因子，可促進血小板聚集，促進血液黏稠度增高，形成血栓；另外IL-6還可能過調(diào)節(jié)其他炎性因子，刺激VSMC分泌生長成子，使VSMC增殖，是發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的重要因素之一。IL-8由單核巨噬細胞、內(nèi)皮細胞產(chǎn)生，可吸引炎性細胞的趨化效應，促進炎性細胞釋放生物活性介質，增強炎癥與免疫反應。同時，IL-8可介導VSMC遷移、增殖，促進血管生成的活性。齊曉勇等通過動物實驗指出，IL-8的高表達引起腹主動脈粥樣硬化狹窄的產(chǎn)生，與動脈狹窄程度呈正相關關系，是發(fā)生腹主動脈粥樣硬化狹窄的獨立危險因素。劉晨等研究指出，支架置入術后25h患者IL-6、IL-8水平均較術前有明顯提高，表明球囊擴張、支架置入術過程中，損傷粥樣硬化斑塊、激活炎癥反應，激發(fā)血清IL-6、IL-8表達，但術后24h內(nèi)，支架內(nèi)再狹窄患者較無支架內(nèi)再狹窄的患者血清IL-6、IL-8無統(tǒng)計學意義，表明支架置入后患者均存在炎癥反應，與是否置入支架并無明顯相關，6個月后，支架內(nèi)再狹窄患者與無支架再狹窄的患者血清IL-6、IL-8水平回落至術前水平，但再狹窄患者一直處于較高水平，且與無支架內(nèi)再狹窄患者的血清IL-6、IL-8相比，具有顯著性差異，由此表明，隨著時間的推移，支架置入與動脈狹窄具有正相關關系，IL-6、IL-8是炎癥反應敏感的標記物，在炎癥反應和組織損傷中起重要的作用。另外他也指出，支架的選擇等因素也是影響血管再狹窄的因素。

IL-1β可介導單核細胞通過細胞間黏附分子的黏附作用，在對豬實驗模型中，置入冠狀動脈支架后給予IL-1β轉換酶抑制藥物，當IL-1β表達下降時，支架后血管內(nèi)膜增生情況得到明顯減輕，由此可推斷，IL-1β是促進發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的因素之一。

IL-10作為一種重要的抗炎細胞因子，參與炎癥反應調(diào)控作用，曾被命名為細胞因子合成抑制因子。但是，IL-10合成晚于IL-6等炎性細胞因子，在體內(nèi)對炎癥反應起著負性調(diào)節(jié)的作用，也可抑制核因子кB信號轉導，而核因子кB是炎性因子的重要轉錄因子。分析認為，IL-10可抑制血管內(nèi)膜炎癥引起的過度增生，可明顯抑制支架后再狹窄情況的發(fā)生。

體內(nèi)多數(shù)細胞可表達IL-18mRNA，并分泌IL-18，其在免疫反應的作用也相對復雜，且呈多樣性，IL-18的過度產(chǎn)生，也是引起炎癥反應的重要因素，且在神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)中具有重要的意義，IL-18增高，是心肌梗死患者急診支架置入術后30d內(nèi)發(fā)生不良反應的獨立危險因素。IL-18可促進VSMC增殖，通過動物實驗發(fā)現(xiàn)，IL-18可為VSMC的遷移與增殖創(chuàng)造條件。

目前，對于腦血管內(nèi)置入支架可能造成支架對血管壁持續(xù)刺激，使血小板、中性粒細胞等被激活，釋放炎癥遞質，導致VSMC遷移、增殖，細胞外基質發(fā)生堆積，引起血管內(nèi)再狹窄。血小板活化、炎性反應在血管損傷愈合狹窄的過程中起的作用已受到越來越多臨床醫(yī)生及學生的關注，支架置入后，采用抗血小板治療控制炎癥反應成為臨床預防支架內(nèi)再狹窄的新途徑。臨床多采用置入支架前給予抗血小板治療，在操作前給予栓子保護裝置，控制支架置入后的炎癥反應，采用抑制VSMC增殖藥物涂層的支架也成為預防血管內(nèi)再狹窄的方法之一，相信在臨床研究的不斷深入與發(fā)展中，腦血管支架置入后發(fā)生血管再狹窄的情況會得到有效解決。