盧丹

【摘 要】 目前我國急診醫(yī)療的情況并不盡如人意，由于急診患者疾病的突發(fā)性、多變性、復(fù)雜性、不確定性和多學(xué)科性，使急診科成為醫(yī)院最容易發(fā)生醫(yī)患矛盾的地方。

【關(guān)鍵詞】 急診科 醫(yī)療情況 管理質(zhì)量

【中圖分類號(hào)】 R197.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A 【文章編號(hào)】 1671-8801（2014）03-0349-01

近年來，各級(jí)急診醫(yī)療質(zhì)量控制中心的成立，體現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生行政部門對(duì)急診醫(yī)療質(zhì)量的重視。本文就急診科醫(yī)療誤診做一客觀實(shí)例分析，尋找問題原因，以求能完善和提高急診科醫(yī)療質(zhì)量管理。

1 急診科誤診實(shí)例分析

下面就我院急診科自2013年1月至2013年7月發(fā)生的誤診分析如下。

本組男63例，女48例，年齡23～85歲89例，平均年齡（56.47±13.56） 歲，10歲以下7例，院前誤診15例。本組病例主要以昏迷、頭痛、頭昏、抽搐、暈厥等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征及嘔吐、腹痛等急腹癥就診，也有突發(fā)呼吸、循環(huán)衰竭就診。均為急性起病或慢性病急性發(fā)作，涉及多系統(tǒng)并出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，所有誤診患者均為急診、留觀或住院患者。

1.1 診斷方法

經(jīng)院前或我院急診科一線醫(yī)生首診并給以一定救治后病情無好轉(zhuǎn)或進(jìn)一步加重而請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，根據(jù)病史及體格檢查并結(jié)合心電圖、血?dú)夥治?、床旁血糖、?shí)驗(yàn)室以及影像學(xué)等檢查結(jié)果作出正確診斷。

1.2 結(jié)果

所有誤診患者最終確診情況如下： 急診科87例，各住院病房23例。在急診科確診患者為上級(jí)醫(yī)師查看并結(jié)合相應(yīng)輔助檢查明確，尤其雙側(cè)氣胸致呼吸、心臟驟?；颊?，蛛網(wǎng)膜下腔出血首診以腦供血不足收入急診科，1h后上級(jí)醫(yī)師結(jié)合病史特點(diǎn)行頭部CT檢查明確，出血熱患者首診以多個(gè)疾病收入急診科住院，次日查房根據(jù)病史特點(diǎn)、體征及檢查結(jié)果確診，其他誤診疾病均因?yàn)椴∈?、體查、輔助檢查及臨床思維等多因素所致；病房確診患者則為完成一定輔助檢查后明確。

1.3 討論

急診患者病種廣泛、復(fù)雜，容易導(dǎo)致誤診，尤其老年患者，常合并多種疾病，且病情危重，很多患者病史不清，體征不明顯，或癥狀與體征不相符，輔助檢查結(jié)果與臨床表現(xiàn)不吻合等。部分病例根本沒有明確診斷的時(shí)間，必須立刻對(duì)癥處理，如心肺復(fù)蘇、氣管插管、控制抽搐、降溫、惡性心律失常處理及外傷止血固定等等，表明急診臨床工作的突發(fā)性及復(fù)雜性等特點(diǎn)。因此，救治過程中很難保證沒有誤診出現(xiàn)，關(guān)鍵在于如何降低誤診事件發(fā)生。急診誤診原因可能與下列因素有關(guān)。病史不清楚，急診患者均為急性發(fā)病，病情進(jìn)展快，患者及家屬或其他陪同人員對(duì)其病史情況常常敘述不清楚，尤其是急性中毒或意識(shí)障礙患者，給醫(yī)生診斷及決策造成極大困難，是導(dǎo)致急診誤診的主要原因之一。

常見于以下情況： ①有意隱瞞病史，本組1例經(jīng)腸道攜帶毒品海洛因中毒患者，反復(fù)發(fā)生呼吸衰竭及意識(shí)障礙，應(yīng)用納洛酮等搶救后神志清楚，其拒絕告知攜帶毒品，后發(fā)現(xiàn)腹部膨隆，腸鳴音消失，行影像檢查發(fā)現(xiàn)腸道節(jié)段性異物，術(shù)中清理出大量海洛因。②病史敘述不清楚，患者本人因?yàn)椴∏榛蜃陨肀磉_(dá)能力差不能清楚講述發(fā)病經(jīng)過，導(dǎo)致臨床醫(yī)生很難確定患者所患疾病，本組 1 例老年男性，因頭昏口服藥物后出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，訴自己服錯(cuò)藥，急診科洗胃后發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體功能障礙，頭顱CT檢查明確為腦出血。③患者本人喪失告知能力，而他人不清楚發(fā)病情，如昏迷患者。

以上情況?？赡茉斐烧`診，甚至誤治。急診醫(yī)生遇到上述情況時(shí)，在救治患者同時(shí)應(yīng)盡可能詳細(xì)了解病史并仔細(xì)查體，通過全面或有針對(duì)性的體格檢查，常能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病變部位，再結(jié)合輔助檢查來綜合分析便能作出診斷。查體不細(xì)或體征隱匿，急診患者病情嚴(yán)重，醫(yī)生可能首先不是體格檢查，而是緊急對(duì)癥處理，或是邊處理邊檢查，這是急診危重患者處理特點(diǎn)，實(shí)際工作中，常常遇到病情不允許、體征不典型或患者不配合，給診斷造成一定困難，亦有因?yàn)轶w格檢查不仔細(xì)而發(fā)生誤診或漏診現(xiàn)象，本組因?yàn)槲醋屑?xì)查體而將腹股溝嵌頓疝誤診為急性闌尾炎，相反，認(rèn)真查體對(duì)診斷及救治極為關(guān)鍵，本組2例突發(fā)呼吸心臟驟停的老年患者，確定氣管插管位置及深度時(shí)疑診雙側(cè)氣胸，穿刺證實(shí)后及時(shí)處理，患者獲救。故要求急診醫(yī)生必須認(rèn)真查體，通過體格檢查有時(shí)可直接作出診斷及決策。輔助檢查不完善，見于臨床表現(xiàn)不典型、病情危重不宜承受太多搬動(dòng)及檢查或不能開展相應(yīng)急診檢查，亦可能是臨床醫(yī)生思維主觀、片面，先入為主，忽略必要的檢查等，本組1例左下腹疼痛患者，首診醫(yī)生根據(jù)病史及體征先后行血、尿常規(guī)及腹部 B 超檢查后診斷仍不明確，上級(jí)醫(yī)師查看后行腹部CT檢查，提示腹主動(dòng)脈瘤破裂；另1例大汗淋漓的中年男性，末梢血糖正常，考慮中暑，后行心電圖檢查提示心肌梗死，急診介入治療后康復(fù)出院。上述情況表明，急診科需要具備相應(yīng)急診檢查實(shí)施，包括POCT開展，以便及時(shí)、有效開展急危重癥患者救治。因此，急診檢查的完善是減少誤診發(fā)生的重要因素，直接決定醫(yī)院急診患者救治能力，同時(shí)亦是降低各種醫(yī)療糾紛的重要因素。

2 加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和評(píng)估是提高急診科質(zhì)量管理的有力保證

2.1 急診科醫(yī)療質(zhì)量管理組織需要定期對(duì)質(zhì)量管理體系的實(shí)施效果進(jìn)行數(shù)據(jù)收集和分析探討，掌握醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)情況，了解急診科各部門的工作配合情況，定期進(jìn)行小組會(huì)議，對(duì)發(fā)現(xiàn)的不足提出持續(xù)改進(jìn)的方案。

2.2 急診科醫(yī)療質(zhì)量管理組織需要全面實(shí)施質(zhì)量管理工作，全面收集急診科診療過程中的問題，及時(shí)進(jìn)行針對(duì)性分析，提出可行的整改措施，再對(duì)改進(jìn)后的醫(yī)療質(zhì)量控制效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，提出持續(xù)改進(jìn)意見，形成良性循環(huán)。

2.3 在實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理的過程中一定要嚴(yán)格遵照事先擬定的急診科各項(xiàng)規(guī)章制度規(guī)范化實(shí)施。另外，還要針對(duì)醫(yī)護(hù)人員的急診處方書寫、病歷書寫等進(jìn)行規(guī)范化管理，保證急診處方及病歷合格準(zhǔn)確。

2.4 在實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理的過程中，注意急診科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥的控制，加強(qiáng)對(duì)患者圍手術(shù)期抗菌藥物的使用管理，嚴(yán)格依據(jù)急診科用藥管理?xiàng)l例控制用藥劑量。另外，還需重視手術(shù)安全管理，落實(shí)手術(shù)安全核查，有效控制手術(shù)室安全風(fēng)險(xiǎn)隱患。

2.5 加強(qiáng)急診科醫(yī)護(hù)人員的綜合素質(zhì)，開展定期業(yè)務(wù)培訓(xùn)教育工作也是降低急診科醫(yī)療質(zhì)量管理難度的重要手段。尤其是對(duì)于醫(yī)護(hù)人員的法律意識(shí)及安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的培養(yǎng)，更是有效減少醫(yī)療事故發(fā)生的基礎(chǔ)措施。對(duì)新參加工作的醫(yī)護(hù)人員以及違反急診科規(guī)章制度的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行強(qiáng)化教育，提高其法律意識(shí)和醫(yī)療質(zhì)量意識(shí)。

參考文獻(xiàn)

[1]孟慶義；論急診誤診誤治問題；中國急救醫(yī)學(xué)；2010，30（9）

[2]趙一奇；郭桂剛；焦峰；急腹癥的診治和誤診分析；臨床急診雜志；2012，13（1）