張麗

【中圖分類號】 R473 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1671-8801（2014）03-0274-01

踇外翻是臨床的一種常見病，發(fā)病率很高，特別是女性，文獻[1]報道踇外翻的發(fā)病率從2～ 50%不等，因地區(qū)和人種有明顯差異。桂鑒超等[2]認為踇外翻主要是指第一序列的異常（足部第一序列是指跖楔關(guān)節(jié)、第一跖骨、跖趾關(guān)節(jié)、近遠節(jié)趾骨以及趾間關(guān)節(jié)），而不僅僅表現(xiàn)為跖趾關(guān)節(jié)的異常。文獻[3]報道4類導(dǎo)致踇外翻的因素，即生物力學性、關(guān)節(jié)炎性、神經(jīng)肌肉性及創(chuàng)傷性。國內(nèi)學者認為踇外翻的發(fā)生有內(nèi)因和外因2個方面。其發(fā)病實際是外因通過內(nèi)因作用于足的一個過程。Coughlin[4]報道在兒童踇外翻患者中，有94%的患者有家族史，因而越來越多的研究表明遺傳因素在發(fā)病內(nèi)因中占有很大比重。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2012年10月-2013年5月來我院就診的拇外翻患者50例，均為女性，年齡20～78歲。平均年齡（39.2±4.7）歲；術(shù)前拍足負重正位x線片：拇外翻角（HAA）28°～43°、平均35.7°，第一、二跖間角為12°～24°、平均17°。

1.2 手術(shù)方式

根據(jù)患者拇外翻嚴重程度，選擇合適的手術(shù)方式。根據(jù)足踝外科學分類標準：輕度為HAA<30°，IMA<13°；中度HAA 30°～40°，IMA 13°～16°；重度HAA>40°，IMA>16°。患者17例采用軟組織平衡術(shù)，25例采用軟組織平衡術(shù)加截骨矯形術(shù)，8例采用跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)，其中18例患者合并髂骨植骨術(shù)。

1.3 判斷標準

療效判斷標準：① 優(yōu)：疼痛消失，畸形矯正，HAA<20°，IMA<9°，穿鞋行走不受限制；② 良：疼痛基本消失，畸形改善，HAA 20°～25°，IMA 10°～20°，穿鞋稍受限制；③ 差：疼痛仍存在，畸形改善不明顯，HVA和IMA較術(shù)前無明顯改善，穿鞋行走仍受限制。

2 結(jié)果

與術(shù)前比較，HVA平均矯正14°±7°，IMA平均矯正4.4°±2°。全組無截骨處愈合不良、拇內(nèi)翻、感染及皮神經(jīng)損傷導(dǎo)致局部麻木。療效評定：50足中，優(yōu)36足，良11足，差3足，優(yōu)良率達94.0%。

3 護理

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 術(shù)前評估： 積極協(xié)助患者完善各項常規(guī)檢查及雙足正側(cè)位像、籽骨切位像檢查等。對患者的健康狀況及對患足踇外翻角、跖骨角的度數(shù)進行評估，選擇適合的術(shù)式。完善各項常規(guī)檢查，對合并有高血壓、冠心病、糖尿病的患者，術(shù)前嚴格控制患者的血壓、血糖，維持良好的心臟功能，以降低手術(shù)風險。術(shù)前足部不能有創(chuàng)面及感染，有腳癬的需治愈后才能手術(shù)，以防術(shù)后創(chuàng)面感染。做青霉素藥物敏感試驗。

3.1.2 心理護理：針對不同年齡段的患者采取不同的心理護理。年輕的患者.主要的心理矛盾是擔心手術(shù)會影響工作和學習，迫切希望早日恢復(fù)正常生活，所以剛住院時對醫(yī)護人員的言行非常敏感。針對這樣的患者護士與醫(yī)生一起做好健康教育，使患者懂得踇外翻截骨矯形術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)快，積極配合治療4～5天就能出院，徹底恢復(fù)后可像健康人一樣跑跳、旅行等。老年患者由于新陳代謝緩慢，各種器官生理功能減退，體力下降，手術(shù)不僅承受著肉體的痛苦.而且擔憂會給親人增加麻煩和經(jīng)濟負擔，因此護士從入院接待開始態(tài)度要親切和藹，生活上多予以關(guān)心，同時可調(diào)動家屬提供有效支持，以消除患者的緊張情緒[5]。

3.1.3 皮膚準備：術(shù)前為患者修剪趾甲并清除污垢，勿損傷表面皮膚以免增加手術(shù)感染機會。術(shù)前1日要做好手術(shù)野皮膚準備，范圍為患側(cè)足趾末梢至膝關(guān)節(jié)以下10cm。

3.1.4 術(shù)前宣教：根據(jù)患者及主要照顧者年齡和文化程度，結(jié)合其病情及采用的不同手術(shù)方法，利用圖片資料，宣傳手冊等多種形式進行術(shù)前宣教，減少恐慌，使患者及主要照顧者主動配合護理措施的實施，提高參與護理活動自覺性[6]。其次，調(diào)動主要照顧者參與護理積極性，詳細向其說明手術(shù)注意的事項及如何配合治療及護理。訓練床上大小便，指導(dǎo)患者正確使用尿壺和便盆的方法。囑患者術(shù)前6h禁食，4h禁水。

3.2 術(shù)后護理

3.2.1 觀察病情：做好患者術(shù)后的交接工作，嚴密監(jiān)測生命體征，密切觀察彈力繃帶包扎的松緊度，既能保持拇外翻的過往矯正位及跖屈角度，又不能影響趾端血運[7]。術(shù)后患肢用軟枕墊高使足部高于心臟位置30°以上有利于靜脈血回流，減輕腫脹及疼痛。觀察末梢血運情況，足趾皮溫、色澤、腫脹情況，檢查足背動脈搏動，觀察足背伸、踇背伸活動，注意觀察切口處敷料有無滲血.如有異常及時報告醫(yī)生。

3.2.2 疼痛的控制 疼痛是術(shù)后的常見癥狀。術(shù)畢麻醉藥物作用消失后，大部分患者會感覺疼痛。發(fā)生疼痛時，可以先通過與患者交流等方式轉(zhuǎn)移其注意力，轉(zhuǎn)移對疼痛的注意力.如果效果不滿意，切口疼痛明顯，應(yīng)報告值班醫(yī)生使用鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛。用藥前注意觀察疼痛的性質(zhì)、引起的原因，排除因外部壓迫或缺血等原因引起的疼痛，一般可給口服止痛片、靜脈推注特耐等鎮(zhèn)痛藥物，可配合使用鎮(zhèn)靜劑，以延長鎮(zhèn)痛效果。切不可因為疼痛是手術(shù)后必然的生理病理現(xiàn)象及懼怕藥物成癮性而忽視術(shù)后疼痛的護理，使患者痛苦。我院采取提前使用止痛藥的觀點，即采用預(yù)防用藥、術(shù)中及術(shù)后用鎮(zhèn)痛藥物。而不是疼痛難忍時再給藥。

3.2.3 飲食指導(dǎo)：由于患者需臥床休息，運動量減少，食欲缺乏，飲食上要做到營養(yǎng)豐富，色、香、味俱佳，在保證高蛋白、高熱量、高鈣、高維生素的基礎(chǔ)上進食含纖維素多的新鮮水果、蔬菜。

3.2.4 合理化的功能鍛煉：溫建民等[8]報道，關(guān)節(jié)僵直、背伸或跖屈不足者均可引起前足疼痛，術(shù)后規(guī)范系統(tǒng)的康復(fù)訓練可以防止和松解趾跖關(guān)節(jié)粘連，恢復(fù)趾跖關(guān)節(jié)功能。術(shù)后的鍛煉應(yīng)循序漸進，活動范圍從小到大，次數(shù)由少到多，時間由短到長，強度由弱到強。術(shù)后1～2日開始肌肉等長收縮訓練每日至少3次，每次時間以不引起肌肉過度疲勞為宜。除拇指外其余四趾、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)可進行主動及被動活動[9]。一般在術(shù)后三天左右傷口如無明顯疼痛，即可進行足趾的伸屈功能鍛煉，鍛煉時應(yīng)注意正確的手法：即一手握住跖骨遠端，另一手捏住近節(jié)趾骨，使大腳趾被動的向背側(cè)和腳底側(cè)屈伸活動，以盡可能恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)活動范圍。術(shù)后2-6周，按摩患肢從腳開始向大腿根部進行按摩，每天多次，每次持續(xù)10-15分鐘，促進患肢血液和淋巴回流；主動屈曲腳趾，用腳趾抓持床單，每天組數(shù)不限，每組10-15次，該動作使小腿后群肌肉收縮，有利于靜脈回流，減輕腫脹；還可主動背伸踝關(guān)節(jié)，通過小腿背側(cè)肌群的收縮，促進靜脈回流，減輕腫脹。術(shù)后6-12周，毛巾牽拉踝關(guān)節(jié)背伸，每次維持20秒，放松20秒；術(shù)后一個月應(yīng)盡量休息，術(shù)后2周可穿著特制的前足減壓鞋負重行走。術(shù)后3個月攝片明確完全愈合后才可完全負重。

3.2.5 防止復(fù)發(fā)：楊查響等[10]研究認為，復(fù)發(fā)原因主要與患者過早下地活動，活動量較大或過早穿較硬、較尖頭的皮鞋有關(guān)?；颊咝g(shù)后適當休息，1～2周后離床活動，可減少由于過早負重引起第一趾骨頭過度刺激或過度增生、肥大的發(fā)生，醫(yī)生詳細告知患者患肢關(guān)節(jié)負重時間，并且指導(dǎo)患者穿合適的鞋對預(yù)防拇外翻的復(fù)發(fā)非常重要，如選用鞋頭較寬的鞋，鞋跟不宜太高。術(shù)后3～6月應(yīng)穿寬松的鞋，防止復(fù)發(fā)[11]。另外，患者伴有類風濕性關(guān)節(jié)炎、甲狀腺功能低下及痛風等疾病也可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)，故應(yīng)指導(dǎo)患者積極治療原有疾病，必要時可以請相關(guān)科室會診。

4 小結(jié)

拇外翻畸形是臨床上常見的足結(jié)構(gòu)性畸形，其發(fā)生內(nèi)因與外因都起著重要作用，在已往護理時，護士只是簡單一味的讓患者進行腳趾的伸屈運動和股四頭肌的鍛煉，功能鍛煉簡單化、大眾化，對患者康復(fù)指導(dǎo)過于簡單，導(dǎo)致康復(fù)時間延長。我們采用合理化功能鍛煉以來，能根據(jù)患者的具體情況進行全面的、系統(tǒng)的、合理化、針對性指導(dǎo)，指導(dǎo)患者真正學會術(shù)后的功能鍛煉。再加上術(shù)中及術(shù)后合理化的使用鎮(zhèn)痛藥物，及做好各項相關(guān)護理，使患者不但減輕疼痛，減少并發(fā)癥，縮短恢復(fù)時間，而且達到美足之目的，提高了患者的生活質(zhì)量，使其盡快的恢復(fù)了正常的工作與生活。

參考文獻

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