劉宏霞

【摘 要】 在我國，神經(jīng)內(nèi)科患者護(hù)理記錄單是護(hù)士對于在患者住院期間的觀察和病情做出的總結(jié)和比較客觀的記錄。本文采取隨機(jī)抽樣的方式，抽取神經(jīng)內(nèi)科患者病歷300份，并逐一檢查患者每日的體溫單，以及護(hù)士每日做的護(hù)理記錄單。本文分析了記錄單的管理結(jié)果，記錄出對護(hù)理記錄單的管理和體會(huì)，并從中找出優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，以便做后期的改進(jìn)工作。

【關(guān)鍵詞】 神經(jīng)內(nèi)科 護(hù)理記錄單 管理體會(huì) 缺陷與對策

【中圖分類號】 R248.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A 【文章編號】：1671-8801（2014）03-0156-01

護(hù)理記錄單是護(hù)士對病人的臨床反應(yīng)情況做出的最開端、最基本的記錄，這不僅可以反應(yīng)一個(gè)醫(yī)護(hù)人員自身的素養(yǎng)水平、其書寫能力、應(yīng)變能力、和臨床的護(hù)理能力，更能反應(yīng)其所在單位即其所屬醫(yī)院的整體醫(yī)療水平和員工素質(zhì)，現(xiàn)在筆者會(huì)對300個(gè)抽樣神經(jīng)內(nèi)科患者的護(hù)理記錄單進(jìn)行總結(jié)和管理，并談出體會(huì)。

1 方法

隨機(jī)抽取2013年1月份到12月份曾在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的患者共300份，檢查患者的體溫單、護(hù)理記錄單等相應(yīng)記錄，一般患者的護(hù)理記錄單為198份，重癥患者的護(hù)理記錄單為102份，以此來檢驗(yàn)管理。

2 主要問題

總體來講，護(hù)士在填寫護(hù)理記錄單都能做到認(rèn)真負(fù)責(zé)，對患者也有一個(gè)及時(shí)的檢查和詳細(xì)的記錄，懂得照顧病人，及時(shí)與病人溝通，及時(shí)記錄，及時(shí)反饋。但是在工作中仍有一些瑕疵和不足：

2.1 體溫單：剛?cè)朐旱幕颊撸茨苓M(jìn)行及時(shí)的提問測量，對體溫幅度有一定變化的，未能進(jìn)行跟蹤測量；體溫單上的血壓，體重欄出現(xiàn)了空欄、漏記的現(xiàn)象，沒有按照正常的護(hù)理要求按時(shí)測量；體溫單上日期、住院天數(shù)等常識性、基本型的問題沒有準(zhǔn)確填寫。

2.2 醫(yī)囑單：在醫(yī)囑單上，出現(xiàn)較多的是代替簽名的現(xiàn)象，不如值班人員或其他班次的代簽，都是不符合要求的；醫(yī)囑單有時(shí)間上要求的，未能按時(shí)送到或傳達(dá)到，耽誤時(shí)間很長，容易造成不應(yīng)該出現(xiàn)的醫(yī)療問題，；在醫(yī)囑單上，也有可能出現(xiàn)忘記簽名的問題。

2.3 護(hù)理記錄單：這就談到了最重要的護(hù)理記錄單的問題，在護(hù)理記錄單中常出現(xiàn)的問題有：

護(hù)理記錄單并未能根據(jù)醫(yī)囑單、體溫單的情況做相應(yīng)的記錄和反饋；

對于患者的病情并未能做出專業(yè)的考量，并未運(yùn)用專業(yè)術(shù)語詳細(xì)的記錄病情，遵照醫(yī)生的囑托較多，在護(hù)理方面，自己本職方面描述的較少；

護(hù)理記錄次數(shù)的頻數(shù)不符合相關(guān)規(guī)定，沒有達(dá)到省級要求標(biāo)準(zhǔn)，并沒有根據(jù)患者的特殊情況的不同而增加記錄次數(shù)；

記錄不及時(shí)，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)忘記錄，和后期補(bǔ)充記錄的行為，前后記錄矛盾、沒有進(jìn)行客觀觀察、沒有充分的依據(jù)；態(tài)度不認(rèn)真，字跡潦草，標(biāo)點(diǎn)符號運(yùn)用不恰當(dāng)；

未有職業(yè)注冊的護(hù)理工作人員，實(shí)習(xí)生，在工作中并不能按照護(hù)士的指導(dǎo)進(jìn)行護(hù)理和簽名；

對于患者出院后的后期指導(dǎo)工作并沒有做詳細(xì)的記錄和介紹，相應(yīng)的后期保養(yǎng)的介紹做的并不是很完善。

3 影響因素

3.1 醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心不夠強(qiáng)，在法律方面的意識不夠健全，自身素養(yǎng)不夠，記錄時(shí)出現(xiàn)了比較粗心的現(xiàn)象。

3.2 ?？谱o(hù)士的自身基礎(chǔ)知識太差，不能完全勝任工作，也可能醫(yī)護(hù)人員的工作任務(wù)繁重，出現(xiàn)了記錄不及時(shí)的情況。

3.3 護(hù)士的資歷不同，工作經(jīng)驗(yàn)存在不足，工作年份較少的護(hù)士沒有足夠的經(jīng)驗(yàn)，存在著工作上的失誤。

3.4 神經(jīng)內(nèi)科的護(hù)士的整體調(diào)控力度不夠，不能有效的安排資源，對各環(huán)節(jié)的把關(guān)不夠，存在著安排不利的情況。

4 應(yīng)對方法

4.1 加強(qiáng)對護(hù)士的法律教育工作，提前做好資格培訓(xùn)，讓他們有了充分的意識概念后再上崗，特別是剛剛參加工作的護(hù)士，要他們熟練的掌握臨床方面的知識，加強(qiáng)實(shí)踐，能做到舉一反三，在品德上對患者有耐心，用謹(jǐn)慎小心的態(tài)度面對患者，確保在填寫護(hù)理記錄單的時(shí)候做到客觀、及時(shí)。懂得從法律的方向思考問題，從而減少不必要的糾紛和醫(yī)療方面的失誤。

4.2 加強(qiáng)基礎(chǔ)文化的學(xué)習(xí)，提高書寫的水平和質(zhì)量，醫(yī)院應(yīng)該定期的舉辦講座和病歷討論，豐富醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)素質(zhì)和良好的書寫能力，舉辦各種知識競賽，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員深入的學(xué)習(xí)和相互之間的深入交流，增加在外深造的機(jī)會(huì)，綜合性的全面提高醫(yī)護(hù)人員的素質(zhì)，改良工作中出現(xiàn)的問題。

4.3 通過記錄的質(zhì)量建立相應(yīng)的獎(jiǎng)懲制度，對記錄過程認(rèn)真，專業(yè)素質(zhì)強(qiáng)，書寫規(guī)范，專業(yè)術(shù)語運(yùn)用準(zhǔn)確，對患者耐心，記錄時(shí)間精準(zhǔn)，應(yīng)變能力強(qiáng)的醫(yī)護(hù)人員給予嘉獎(jiǎng)，對工作時(shí)粗心大意，工作效率低，記錄的不符合要求、不夠認(rèn)真的醫(yī)護(hù)人員給予一定程度的處罰。使工作效率，工作能力直接與收入水平相掛鉤，充分調(diào)動(dòng)員工的積極性，使其樂于學(xué)習(xí)，樂于更努力的工作。

4.4 不要使用疲勞戰(zhàn)術(shù)，靈活的安排醫(yī)護(hù)人員的工作時(shí)間，保證他們工作時(shí)間精力充沛，身心愉悅，最完善的發(fā)掘他們的工作潛能，這也使得護(hù)士合理安排自己的作息，豐富其個(gè)人生活。

5 小結(jié)

通過對神經(jīng)內(nèi)科患者護(hù)理記錄單的管理，體會(huì)到了護(hù)理記錄單的重要性，護(hù)理記錄單的記錄直接影響著醫(yī)生對患者病情的把握，有著至關(guān)重要的紐帶作用，因此，我們需要保持這中的優(yōu)點(diǎn)給予保持，克服其中的缺點(diǎn)，予以克服。只有通過對神經(jīng)內(nèi)科患者記錄單的管理，才能讓我們不斷發(fā)現(xiàn)新的問題，找到克服問題的方法。零缺陷也是我們每個(gè)人努力的目標(biāo)，所以我們必須在發(fā)現(xiàn)問題以后，給予快速的解決，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員對患者護(hù)理記錄單的重視，做到每個(gè)人都重視，每個(gè)人都把重心轉(zhuǎn)移到護(hù)理記錄單，每個(gè)人都受到良好的學(xué)術(shù)教育，每個(gè)人都有過硬的專業(yè)素質(zhì)，最終才有可能做到真正的零缺陷。

參考文獻(xiàn)

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