靳存杰

【摘 要】目的：探討老年股骨粗隆間骨折應(yīng)用股骨近端抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘（PFNA）進(jìn)行閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的效果。 方法：2009年11月～2012年5月，應(yīng)用PFNA治療老年股骨粗隆間骨折26例，平均年齡72歲。 結(jié)果：隨訪23例，骨折全部愈合，髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分優(yōu)良率82.6%。 結(jié)論：PFNA治療老年股骨粗隆間骨折手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，固定可靠，微創(chuàng)而又符合生物力學(xué)，是治療老年股骨粗隆間骨折比較理想的方法。

【關(guān)鍵詞】股骨近端抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘（PFNA）；股骨粗隆間骨折；內(nèi)固定

【文章編號(hào)】1004-7484（2014）03-01054-02

股骨粗隆間骨折是股骨近端最常見(jiàn)的骨折，約占髖部骨折的50%，其中80%以上是老年患者[1]。由于長(zhǎng)期臥床引起致命的并發(fā)癥，死亡率達(dá)20%[2]，因此，老年人股骨粗隆間骨折多需早期手術(shù)治療，以縮短患者臥床時(shí)間和骨折愈合時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生存率和生存質(zhì)量。我院自2009年11月至2012年5月期間，在C型臂透視下對(duì)26例股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行閉合復(fù)位，應(yīng)用股骨近端抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）內(nèi)固定治療，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2009年11月至2012年5月期間，收住院的老年股骨粗隆間骨折患者26例，其中男18例，女8例，年齡69～80歲，平均72歲。致傷原因：自己跌倒摔傷9例，各類車禍17例。均為受傷后數(shù)小時(shí)的新鮮骨折。骨折按Jensen 分型（IA兩部分骨折無(wú)移位；IB兩部分骨折，有移位；IIA三部分骨折，大粗隆骨折；IIB三部分骨折，小粗隆骨折；III四部分骨折，大、小粗隆骨折），IA型2例，IB型11例，IIA型9例，IIB型1例，III型3例。其中合并呼吸系統(tǒng)疾病的8例，高血壓的2例。手術(shù)治療時(shí)間為外傷后3～5d進(jìn)行。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 完善術(shù)前化驗(yàn)、心電圖等各項(xiàng)檢查，常規(guī)攝胸片、患側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片和骨盆正位片，必要時(shí)患側(cè)髖關(guān)節(jié)CT掃描及三維重建。入院后常規(guī)皮牽或骨牽患肢，復(fù)位、制動(dòng)。口服鎮(zhèn)痛劑，治療合并癥，請(qǐng)內(nèi)科、麻醉科醫(yī)生會(huì)診協(xié)助診治。術(shù)前備血。ASA病情評(píng)價(jià)，向患者本人或其委托代理人交待手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)可能并發(fā)癥，取得其信任及理解。

1.2.2 手術(shù)過(guò)程 所有患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉。患者仰臥于骨科牽引床，雙足纏繞固定于牽引臂上，健側(cè)肢體屈曲外展于牽引臂固定，舒適狀態(tài)下給術(shù)中C臂透視預(yù)留了空間?；贾p度內(nèi)收內(nèi)旋位，透視下?tīng)恳_(dá)解剖復(fù)位。常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾，取髖外側(cè)大轉(zhuǎn)子上方長(zhǎng)4cm左右縱行切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下及髂筋膜，順肌纖維鈍性分離探及大粗隆尖端，在其前內(nèi)側(cè)順股骨干方向置入導(dǎo)針，正側(cè)位透視確認(rèn)導(dǎo)針位于髓腔中央后，空心鉆沿導(dǎo)針?lè)较蛟诖蟠致〖舛碎_(kāi)口，不擴(kuò)髓，在瞄準(zhǔn)器把持下順導(dǎo)針?lè)较蚴謩?dòng)置入匹配的PFNA主釘。瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下置入股骨頸導(dǎo)針，正側(cè)位透視確認(rèn)導(dǎo)針位于股骨頸中點(diǎn)偏下，導(dǎo)針尖端位于股骨頭關(guān)節(jié)面下5～10mm，11mm空心鉆沿導(dǎo)針?lè)较蛟诖蟠致∠峦鈧?cè)骨皮質(zhì)開(kāi)口，擊入螺旋刀片，刀片尖距離股骨頭關(guān)節(jié)面10mm，鎖定防旋刀片。瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下鉆孔擰入遠(yuǎn)端靜力鎖定螺釘1枚。近端主釘擰入尾帽。徹底止血，沖洗并置負(fù)壓引流管1根，關(guān)閉切口。

1.2.3 術(shù)后處理 心電監(jiān)測(cè)，患肢保持中立位，預(yù)防性使用抗生素72h。術(shù)后12～24h開(kāi)始使用低分子肝素鈉4000～6000IU皮下注射，1次/日，預(yù)防深靜脈血栓形成，高危者可2次/日。術(shù)后第2天，開(kāi)始患肢踝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)及肌肉的等長(zhǎng)收縮鍛煉。術(shù)后1周，扶拐不負(fù)重活動(dòng)。術(shù)后每4周，復(fù)查X線片。術(shù)后6周，啟動(dòng)鈣劑+維生素D治療。復(fù)查X線有骨痂形成，開(kāi)始部分負(fù)重活動(dòng)；有連續(xù)骨痂，完全負(fù)重活動(dòng)。

2 結(jié)果

26例患者，手術(shù)時(shí)間30～90min，平均65min。術(shù)中出血量80～200ml，平均160ml。失訪3例，隨訪23例，隨訪時(shí)間6～14個(gè)月，骨折全部愈合，愈合時(shí)間10～14周，均無(wú)不愈合、畸形愈合、抗旋釘松動(dòng)、退出或股骨頭切出等情況?；紓?cè)髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分，優(yōu)14例，良5例，可3例，差1例，優(yōu)良率82.6%。

3 討論

股骨粗隆間骨折指從股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上的骨折，此處血運(yùn)豐富，主要是松質(zhì)骨，承受的剪切應(yīng)力大，一旦受到直接或間接暴力發(fā)生骨折時(shí)，多為粉碎性骨折。這種情況下，骨松質(zhì)可被壓縮，從而形成骨缺損；由于內(nèi)側(cè)失去骨的支撐作用，骨折極不穩(wěn)定，易發(fā)生髖內(nèi)翻。股骨粗隆間骨折多發(fā)生在老年人，平均年齡較股骨頸骨折更高，因?qū)儆陉P(guān)節(jié)囊外骨折，因此髖部疼痛非常劇烈，加之年老體弱，多伴有呼吸系統(tǒng)及心腦血管等基礎(chǔ)性疾病，必須接受及時(shí)有效的治療。粗隆間骨折的治療目的是使患者早期恢復(fù)活動(dòng)，使其盡快恢復(fù)受傷前的功能狀態(tài)，最大限度地減少并發(fā)癥。Horowitz報(bào)道非手術(shù)治療死亡率高達(dá)34.6%[3]，因此無(wú)手術(shù)禁忌證均應(yīng)行手術(shù)治療。非手術(shù)治療適于不能行走或沒(méi)有機(jī)會(huì)重新行走的病人。禁忌癥為局部或全身感染，體質(zhì)虛弱長(zhǎng)期臥床患者。相對(duì)禁忌癥為影響手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)科相關(guān)疾病。

粗隆間骨折手術(shù)應(yīng)以復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定粗隆間骨折為目標(biāo)。應(yīng)利用資源，抓緊時(shí)間在12～24小時(shí)內(nèi)對(duì)患者的身體狀況做出評(píng)估并使其達(dá)到最佳狀態(tài)，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在傷后72小時(shí)較為安全[4]，我院為傷后3～5d。要針對(duì)老年患者的特點(diǎn)及內(nèi)固定材料的優(yōu)點(diǎn)選擇內(nèi)固定材料，使手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)最小而患者能獲得最大程度的受益。老年患者體質(zhì)弱，多伴有各種基礎(chǔ)性疾患，手術(shù)耐受性差，因此需要選擇操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，內(nèi)固定堅(jiān)固可靠、符合生物力學(xué)并具有較好的防旋轉(zhuǎn)、抗內(nèi)翻性能，術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)的手術(shù)方式。應(yīng)用PFNA治療股骨粗隆間骨折符合上述要求，PFNA的特點(diǎn)有：⑴主釘設(shè)計(jì)符合股骨解剖，與之最佳匹配；⑵6°外展角便于自大轉(zhuǎn)子間置入，操作簡(jiǎn)單；⑶主釘遠(yuǎn)端有一定彈性便于置入并有效避免應(yīng)力集中；⑷主釘有不同長(zhǎng)度，選擇面大；⑸螺旋刀片設(shè)計(jì)，抗旋轉(zhuǎn)能力、抗切出能力、抗內(nèi)翻畸形能力強(qiáng)[5]，刀片具有寬大的表面積和逐漸增大的內(nèi)芯直徑（4.5-9mm）通過(guò)打入填壓松質(zhì)骨，提高刀片的錨合力，適用于骨質(zhì)疏松患者；⑹螺旋刀片單片置入簡(jiǎn)單快捷，通過(guò)自動(dòng)鎖定防止刀片及股骨頭旋轉(zhuǎn)。其手術(shù)要點(diǎn)有：⑴閉合復(fù)位，重點(diǎn)糾正髖內(nèi)翻；⑵入釘點(diǎn)應(yīng)在大轉(zhuǎn)子尖偏內(nèi)側(cè)進(jìn)入，使主釘位于股骨近端偏內(nèi)側(cè)中央；⑶螺旋刀片擊入后，使刀片頭部位于股骨頭下5～10mm，刀桿位于股骨頸中點(diǎn)偏下較為適宜。手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：⑴手術(shù)時(shí)間大大減少，創(chuàng)傷小，出血少；⑵采用閉合及微創(chuàng)技術(shù)，骨膜血運(yùn)破壞少，手術(shù)感染率底；⑶中心固定，應(yīng)力分散，避免應(yīng)力遮擋，再骨折發(fā)生率低；⑷防止了骨折旋轉(zhuǎn)畸形；⑸早期功能鍛煉和負(fù)重，減少并發(fā)癥，提高了患者的生活質(zhì)量。

PFNA可以有效保護(hù)骨折處的生物環(huán)境，體現(xiàn)生物的、合理的接骨術(shù)[6]。應(yīng)用PFNA治療老年股骨粗隆間骨折療效肯定，總有效率達(dá)93%[7]，是一種比較理想的治療方法。

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