曹愛竹

【摘 要】 維持性血液透析是終末期腎臟疾病病人主要的替代療法。良好的血管通路是維持性血液透析病人的生命線，由于動靜脈直刺難度大、血流量難以達到要求，為了給透析治療提供足夠的血流量和透析充分性，要給病人建立永久性血管通路。動靜脈內(nèi)瘺術(shù)是將病人鄰近的動靜脈吻合起來，使之成為血流通道。內(nèi)瘺的優(yōu)點是操作方便、血流量大、病人活動不受限制、感染和血栓的發(fā)生率也大為降低，如保護得當，可長期使用。為提高手術(shù)安全性，降低術(shù)后并發(fā)癥，圍手術(shù)期護理至關(guān)重要。

【關(guān)鍵詞】 血液透析 動靜脈內(nèi)瘺 圍手術(shù)期護理

【中圖分類號】 R459.5；R472.3 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1671-8801（2014）03-0006-01

維持性血液透析是終末期腎臟疾病患者主要的替代療法[1]。維持性血液透析患者必須制作長期血液透析通路，而且由于深靜脈插管有較多并發(fā)癥，有時透析充分性受影響，一般情況醫(yī)生要盡可能給患者制作永久性血管內(nèi)瘺通路[2]。動靜脈內(nèi)瘺術(shù)是醫(yī)生采用顯微外科手術(shù)將患者鄰近的動靜脈吻合起來，使之成為血流通道[3]。內(nèi)瘺的優(yōu)點是無外瘺導管脫落的危險，患者活動不受限制，感染和血栓的發(fā)生率也大為減少，如保護得當，可長期使用[4]。為提高手術(shù)安全性，降低術(shù)后并發(fā)癥，圍手術(shù)期護理至關(guān)重要。2009年3月至2013年5月，我科對16例維持性血液透析患者實施了前臂動靜脈內(nèi)瘺術(shù)，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組18例，男11例，女7例，年齡22歲～65歲，平均年齡45歲。原發(fā)病中慢性腎小球腎炎11例，，糖尿病腎病5例，高血壓腎病1例，多囊腎1例。除1例因本身血管條件不好，建瘺3月血栓外，其他的均安全度過圍手術(shù)期，每周血液透析2次～3次，4 h/次，血流量200～300ml/min。

1.2 手術(shù)方法

本組均采用外科手術(shù)將橈動脈與頭靜脈作直接吻合。吻合方式包括端側(cè)吻合法、端端吻合法、側(cè)側(cè)吻合法。采用連續(xù)縫合或間斷縫合法.。

2 術(shù)前護理

2.1 心理護理

向患者說明造瘺的目的、意義以及該手術(shù)對治療有何幫助，消除患者焦慮不安、緊張恐懼的心理。告知患者一些基本的手術(shù)方法及造瘺時可能會出現(xiàn)的一些不適，如疼痛等，讓患者做好心理準備，積極配合，坦然面對手術(shù)。

2.2 告知患者術(shù)前應該配合的具體事項

囑咐患者保護好造瘺側(cè)手臂，切勿在造瘺側(cè)手臂進行動靜脈穿刺，以利手術(shù)順利進行，平時注意保護造瘺側(cè)手臂皮膚的清潔，切勿抓傷、碰傷皮膚，以防術(shù)后感染。內(nèi)瘺術(shù)前不宜使用肝素等抗凝劑，以防術(shù)中或術(shù)后出血。

2.3 術(shù)前準備

術(shù)前進行皮膚準備，用肥皂水徹底清洗造瘺側(cè)手臂，并剪短指甲，對于汗毛較長的患者，需刮除造瘺側(cè)手臂的汗毛，注意勿刮傷皮膚。

3 術(shù)后護理

3.1 體位

動靜脈內(nèi)瘺形成后，囑患者將內(nèi)瘺側(cè)肢體抬高至水平以上30°，以利靜脈回流，減少內(nèi)瘺側(cè)手臂的腫脹。

3.2 病情觀察

術(shù)后24 h內(nèi)密切觀察內(nèi)瘺通暢與否及全身情況。觀察患者心率、心律、呼吸是否改變，詢問患者是否有胸悶、心悸，如有變化應及時向醫(yī)生匯報，及時處理。觀察內(nèi)瘺側(cè)手臂手指末稍血管充盈情況，如手指有無麻木、發(fā)冷、疼痛等缺血情況。觀察內(nèi)瘺吻合口處有無血腫，局部有無滲血。若發(fā)現(xiàn)滲血不止或內(nèi)瘺側(cè)手臂疼痛難忍，應及時通知醫(yī)生處理。觀察內(nèi)瘺血管是否通暢。首先觸摸內(nèi)瘺靜脈端血管有無震顫，或用聽診器聽診有否血管雜音，如觸摸不到或聽不到雜音，應查明是否局部敷料包扎過緊，以致吻合口及靜脈側(cè)受壓，并及時通知醫(yī)生處理。禁止在造瘺側(cè)手臂進行測血壓、靜脈注射、輸液、抽血等操作，以免造成內(nèi)瘺閉塞。

3.3 術(shù)后宣教

告知患者保持內(nèi)瘺側(cè)手臂的清潔，并保持敷料清潔干燥，防止敷料潮濕，引起傷口感染。防止造瘺側(cè)手臂受壓，造瘺側(cè)手臂的衣袖要寬松，睡眠時避免側(cè)臥于造瘺手臂側(cè)。造瘺側(cè)手臂不能持重物，并不能佩戴過緊飾物。教會患者自行判斷內(nèi)瘺是否通暢，每日觸摸內(nèi)瘺靜脈處有無震顫，如捫及震顫則表示內(nèi)瘺通暢，反之則應馬上通知醫(yī)生進行處理。術(shù)后1周即可指導患者進行早期功能鍛煉，以促進內(nèi)瘺早期成熟，每日用內(nèi)瘺側(cè)手臂捏橡皮健身球3次～4次，每分鐘30～40下，每次10～15分鐘，或用止血帶壓住內(nèi)瘺側(cè)手臂的上臂，使靜脈適度擴張充盈，2次/d～3次/d，5 min/次～10 min/次，止血帶半分鐘松開一次，局部腫脹者可用熱毛巾熱敷內(nèi)瘺側(cè)手臂。內(nèi)瘺成熟前，如果患者病情突然加重，如發(fā)生高鉀血癥、急性心力衰竭、嚴重酸中毒、血肌酐升高等需緊急血液透析時，不宜過早使用內(nèi)瘺，以免引起血腫，可暫時采用臨時性血管通路，包括直接動脈穿刺和臨時性中心靜脈插管（股靜脈、頸靜脈等）。內(nèi)瘺的成熟早晚取決于患者血管自身條件，手術(shù)情況及術(shù)后患者的配合情況。一般當靜脈呈動脈化（血管壁增厚，顯露清晰，突出于皮膚表面，有明顯動脈震顫或搏動），內(nèi)瘺直徑增粗，能保證成功的穿刺，提供足夠的血流量時才算成熟，成熟時間一般至少需要1個月，最好在成形術(shù)后3個月～4個月后再使用。

3.4 常見并發(fā)癥的防治及護理

3.4.1 出血

臨床表現(xiàn)：術(shù)后早期出血以滲血為主，可見吻合口周圍皮下血腫。穿刺或止血時發(fā)生出血，一般可見穿刺點周圍皮下血腫。如果出血嚴重，特別是新建內(nèi)瘺，處理不及時往往可累及整個上臂，腫脹消退后可見成片瘀斑。預防及護理：手術(shù)操作要正規(guī)，手術(shù)結(jié)束后要密切觀察有無滲血，確診無滲血后才可送回病房；提高穿刺技術(shù)，力爭一次穿刺成功；避免過早使用內(nèi)瘺，特別是糖尿病患者要延長內(nèi)瘺使用時間，新建內(nèi)瘺的穿刺最好由有經(jīng)驗的護士進行，動脈穿刺點距離內(nèi)瘺吻合口大于5cm，動靜脈穿刺點之間的距離要大于8～10cm。止血時要注意按壓的力度，不輕不重，以不出血為準，并且必須以指壓；當患者有出血傾向時，應根據(jù)病情調(diào)整肝素用量；避免反復在同一部位進行穿刺，以防發(fā)生動脈瘤。

3.4.2 感染

臨床表現(xiàn)：瘺管局部紅、腫、熱、痛，有時可伴內(nèi)瘺阻塞。全身表現(xiàn)可見寒顫、發(fā)熱，嚴重者血培養(yǎng)呈陽性，發(fā)生敗血癥。預防及護理：嚴格執(zhí)行無菌操作，防止醫(yī)源性感染；做好患者衛(wèi)生宣教工作，囑患者要保持內(nèi)瘺側(cè)手臂皮膚清潔、干燥，血液透析后內(nèi)瘺側(cè)手臂切勿進水；提高穿刺水平，避免發(fā)生血腫；內(nèi)瘺感染嚴重時，應停止使用內(nèi)瘺，改用暫時性血管通道，全身使用抗生素，局部可采用紅外線照射理療；一旦血培養(yǎng)證實敗血癥，立即使用大量有效的抗生素，直至血培養(yǎng)陰性2周。

3.4.3 血流量不足

臨床表現(xiàn)：當血流量增大時，可見血管明顯塌陷，患者血管處有觸電感，同時有大量泡沫析出，靜脈濾網(wǎng)忽上忽下，并伴靜脈壓報警。防治及護理：嚴格執(zhí)行正確的穿刺技術(shù)，切忌反復定點穿刺；囑患者定時鍛煉內(nèi)瘺側(cè)手臂，使血管擴張；必要時采用手術(shù)擴張。

3.4.4 血栓形成

臨床表現(xiàn)：內(nèi)瘺血管處疼痛、搏動、震顫及雜音減弱，抽出之血為暗紅色，血流量不足。完全阻塞血管時，搏動、震顫及雜音完全消失。防治及護理：避免過早使用內(nèi)瘺，一般內(nèi)瘺成熟至少需要1個月，最好在內(nèi)瘺成形術(shù)后3個月～4個月后再使用；根據(jù)患者情況，指導患者以拇指及中指指腹壓迫穿刺點，止血時要注意按壓的力度，彈力繃帶包扎不宜過緊；切忌定點穿刺；提高穿刺成功率；避免超濾過多引起血容量不足，低血壓；告知患者內(nèi)瘺側(cè)手臂不能受壓；如果早期血栓形成，可試用尿激酶25萬U～30萬U溶于20 ml生理鹽水中，在動靜脈瘺近端穿刺橈動脈緩慢注入。若無效，則及時通知醫(yī)生，行內(nèi)瘺再通或修補術(shù)。

4 出院指導

必須讓患者了解內(nèi)瘺對其生命的重要性，使患者在主觀上重視并積極配合；保持內(nèi)瘺側(cè)皮膚清潔，每次透析前必須用肥皂水將造瘺側(cè)手臂徹底清洗干凈；透析結(jié)束當日穿刺部位避免接觸到水，并用無菌敷料覆蓋4 h以上，以防感染。如果穿刺處發(fā)生血腫，可壓迫止血，并用冰袋冷敷，24 h后可熱敷，并涂擦喜療妥消腫。內(nèi)瘺處如有硬結(jié)，可每日用喜療妥涂擦按摩，2次/d，15 min/次；或用土豆切成片敷在內(nèi)瘺及血管硬結(jié)處；造瘺側(cè)手臂不能受壓，衣袖要寬松，不能佩戴過緊飾物；夜間睡覺不要將造瘺側(cè)手臂墊于枕后，盡量避免側(cè)臥于造瘺手臂側(cè)；造瘺側(cè)手臂避免持重物；造瘺側(cè)手臂不能測血壓、輸液、靜脈注射、抽血等；教會患者自我判斷動靜脈內(nèi)瘺是否通暢的方法，即用非手術(shù)側(cè)手觸摸手術(shù)側(cè)的吻合口，如捫及震顫說明通暢；或用聽診器聽診，可聽到血管雜音則說明通暢。如果震顫、雜音消失，瘺管處有觸痛，應及時去醫(yī)院就診。同時必須告訴患者動靜脈瘺檢查必須每日進行3次～4次，這樣才能早期發(fā)現(xiàn)問題；適當活動造瘺側(cè)手臂，可手握橡皮健身球進行鍛煉；避免造瘺側(cè)手臂外傷，最好經(jīng)常佩戴護腕，以免引起大出血。但護腕松緊應適度，不能過緊壓迫動靜脈內(nèi)瘺導致內(nèi)瘺閉塞。有動脈瘤的患者，應采用彈性繃帶加以保護，避免繼續(xù)擴張及意外破裂。

參考文獻

[1]高麗，李崢.維持性血液透析患者生活質(zhì)量影響因素及護理干預的研究進展[J].中華護理雜志，2006，41（5）：455.

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[3]傅鵬，袁偉杰.尿毒癥血液透析患者的自我維護[M].第1版.上海：第二軍醫(yī)大學出版社，2001：39.

[4]尤黎明.內(nèi)科護理學[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：311.