趙英　王玉梅

【摘 要】 目的 探討心血管藥物在使用過程中的護(hù)理觀察，確保住院患者的用藥安全。方法 分析心血管藥物的用藥情況，以及相應(yīng)的用藥管理方法，特殊藥物應(yīng)按時間用藥，并做好護(hù)理監(jiān)測。結(jié)果 經(jīng)過加強(qiáng)265例患者心血管口服藥物的管理及護(hù)理監(jiān)測，發(fā)生不良反應(yīng)者5例，無藥物嚴(yán)重反應(yīng)。結(jié)論 強(qiáng)化服藥及治療知識的教育，藥物治療的護(hù)理監(jiān)護(hù)可以保證患者安全、有效用藥，良好的護(hù)理監(jiān)護(hù)是確保心血管疾病患者安全用藥的必要保證。

【關(guān)鍵詞】 心血管藥物；口服；監(jiān)護(hù)；安全性；措施

【中圖分類號】 R972 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 C

藥物治療監(jiān)護(hù)是使患者安全、有效、合理、及時用藥的保證[1]。目前心血管疾病的治療中，口服藥物治療仍然是應(yīng)用最普遍、最方便的基礎(chǔ)治療手段。護(hù)士則是藥物治療過程中的直接執(zhí)行者和監(jiān)護(hù)人。隨著許多新藥的問世及藥物的換代及疾病的多種并發(fā)癥，心血管用藥的副反應(yīng)日益突出，現(xiàn)就護(hù)理監(jiān)護(hù)做以總結(jié)。

1 臨床資料

我科2013年1-6月份收治的208例心血管疾病患者，男125例，平均年齡53.81±14.21歲，女83例，平均年齡54.03±10.35歲，同時服用3種及以上心血管藥物患者142例。其中未按時服藥者23例；漏服藥者39例；發(fā)生藥物不良反應(yīng)者25例，其中發(fā)生低血壓反應(yīng)者10例，4例意外跌倒，皮膚出現(xiàn)瘀斑者5例，出現(xiàn)竇緩3例，嚴(yán)重反應(yīng)者2例，1例心率<45次/分，晨發(fā)生休克，1例凝血功能下降，皮膚出血嚴(yán)重。在護(hù)理上加強(qiáng)藥物使用管理多項(xiàng)措施，規(guī)范服藥，7-12月收治的265例患者，男137例，平均年齡52.04±22.01歲，女128例，平均年齡48.66±16.21歲，同時服用3種及以上心血管藥物患者157例。其中未按時服藥者5例；漏服藥者3例；擅自帶藥自服者不按指導(dǎo)服藥2例；經(jīng)用藥不良反應(yīng)的觀察，發(fā)生不良反應(yīng)者5例，低血壓反應(yīng)者2例，皮膚出現(xiàn)瘀斑者1例，出現(xiàn)竇緩2例，得到及時調(diào)整，保證藥物治療的同時，為病人減輕了痛苦，且未發(fā)生藥物嚴(yán)重反應(yīng)，現(xiàn)對所采取的護(hù)理作以總結(jié)。

2 護(hù)理

2.1 對病人認(rèn)識藥物和服藥能力進(jìn)行評估，評估指標(biāo)：①客觀能力，包括視力、聽力。這兩個方面是保證病人認(rèn)識藥物、接受知識和記清藥物劑量的基礎(chǔ)。②主觀能力，包括文化程度、記憶力、分辨力、閱讀能力?？梢允棺o(hù)士判斷用藥情況同時，結(jié)合不同方式加強(qiáng)藥物介紹。

2.2 藥物分類，建立用藥觀察內(nèi)容

2.2.1 將心血管藥物按其作用分為降壓藥、擴(kuò)血管藥物、強(qiáng)心劑、抗心律失常藥、抗凝劑類，對其中會發(fā)生低血壓、竇緩和出血的藥物列為重點(diǎn)觀察藥物，列出重點(diǎn)觀察內(nèi)容，對病人清晨用藥前監(jiān)測脈搏的心律及心率、血壓、定期監(jiān)測血常規(guī)。

2.2.2 心臟病患者的用藥精細(xì)復(fù)雜，尤其是伴有低血壓的患者在使用擴(kuò)血管藥物時慎用利尿劑，對血壓的監(jiān)測則更為重要，心血管藥物聯(lián)用時，其之間對心血管的相互作用，必將有潛在的不良反應(yīng)，對護(hù)理工作帶來不同程度的風(fēng)險(xiǎn)，存在護(hù)理安全隱患。

2.2.3 強(qiáng)心藥物地高辛服用時，每日清晨病人安靜狀態(tài)下監(jiān)測脈搏，≤60次/分及脈率不齊時，向主管醫(yī)生通報(bào)，告知患者禁用鈣劑，包括口服的補(bǔ)鈣劑，同時使用西地蘭藥物時，應(yīng)同時心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測心律，推注藥物時間大于15分鐘，防止突發(fā)惡性心律失常。觀察有無停博、陣發(fā)性室速及室上速。

2.2.4 而抗心律失常藥物胺碘酮在抗心律失常時具有產(chǎn)生房室傳導(dǎo)阻滯和減慢心率的風(fēng)險(xiǎn)，對血壓低、心功能Ⅲ級的患者定時監(jiān)測血壓和患者癥狀，預(yù)防心源性休克。避免同時使用改善心臟后負(fù)荷、減慢心律的藥物，確保患者用藥安全。

2.3 心血管藥物制定觀察重點(diǎn)和時間 高血壓、心絞痛的發(fā)病和急性心肌梗死再次發(fā)作都有一定的晝夜節(jié)律，多于凌晨和午間時間發(fā)病，結(jié)合疾病的高發(fā)時間及藥物的峰值選擇最佳的服藥時間，發(fā)藥人員不僅要根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確執(zhí)行給藥時間和劑量，說明飯前或飯后服用，對時間性藥物應(yīng)獨(dú)立小包裝并注明服用時間。根據(jù)藥物的達(dá)峰時間和血壓的時間生理波動規(guī)則服用，個別病人依照動態(tài)血壓的規(guī)律服用降壓藥，對起效快的消心痛、心痛定等快速降壓藥物，碾碎含服吸收快、達(dá)峰時間短，應(yīng)用于血壓突然升高或患者突發(fā)胸悶、胸痛時給藥，并于15-30分鐘監(jiān)測血壓及癥狀有無好轉(zhuǎn)。對緩釋片藥物達(dá)峰時間長（8-12h）的藥物每日定時給藥，波依定、拜新同清晨空腹給藥，絡(luò)活喜則主張睡前給藥，使血藥濃度的高峰值落在凌晨的血壓波動高峰時間段，從而達(dá)到最佳的降壓療效。而對具有減慢心率的藥物，督促病人晚間盡量飯后半小時服用，避免入睡前給藥，避免入睡后受迷走神經(jīng)張力的影響，心率減慢協(xié)同作用而發(fā)生意外及夜間起身時風(fēng)險(xiǎn)。熟練掌握藥物的性能，對醫(yī)生開具的不合理醫(yī)囑及時指出。

2.4 觀察飲食與藥物之間的相互作用 患者食用食物與藥物之間亦存在相互作用，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者所服藥物對其食用的食物及飲料進(jìn)行科學(xué)指導(dǎo)是有必要的。心血管病人應(yīng)食用清淡、低脂低鹽的食物，口服利尿保鉀劑期間，少食富含鉀的香蕉、柚子，易誘發(fā)心率失常、血壓不穩(wěn)定的并發(fā)癥；口服阿司匹林期間應(yīng)禁酒及含酒的果汁，阿司匹林可阻礙乙醛氧化成乙酸的過程，造成人體內(nèi)乙醛蓄積，從而加大肝臟排毒負(fù)擔(dān)，損害肝功，造成藥物肝臟及體內(nèi)蓄積。因而護(hù)理人員應(yīng)關(guān)心病人飲食情況，說明藥物與飲食的影響，加大監(jiān)督排查力度，確保用藥安全。進(jìn)行特殊觀察飲食與藥物的相互作用。加強(qiáng)藥物尤其是新藥劑型的學(xué)習(xí)。

2.5 藥物通用名相似，前或后不同也會成為干擾因素 隨著藥物種類增多，使用通用名和商品名的不同，藥名相似、一藥多名、同藥異名、藥名書寫相似、藥晶劑型相似、藥品外包裝相似、藥名的前后一字之差都有很大區(qū)別，另一方面，生產(chǎn)的廠家不同所賦予的同種成分藥名和劑量都不同，藥品來源、有效期、過敏反應(yīng)等原因，都會在藥品使用中帶來一定的風(fēng)險(xiǎn)，比如氯吡格雷分國產(chǎn)和進(jìn)口，其外形和劑量均不同，因此易采用頓服藥透明袋獨(dú)立包裝，特殊藥單另裝袋，一頓的服藥釘在一起，袋外輔以說明。

2.6 對患者床旁指導(dǎo)認(rèn)識藥物，進(jìn)行藥量、服用時間講解 為利于提高患者使用心血管藥物，降低心血管藥物的風(fēng)險(xiǎn)。對抗凝藥物，如華法令、氯吡格雷護(hù)士應(yīng)詳細(xì)告訴患者藥品的名稱、劑最、用法、時間、作用及可能的不適反應(yīng)，能辨別認(rèn)識特殊藥物，鼓勵患者參與治療過程并對藥物治療后的自我觀察和感覺，向患者提供服藥及時間表單，也是及時預(yù)防用藥差錯及預(yù)防藥物不良反應(yīng)的好辦法，督促協(xié)助患者按規(guī)定的時間及劑量服藥，通過與患者的溝通，隨時詢問頭痛頭暈、胸悶氣短及心慌癥狀及全身表現(xiàn)同時，達(dá)到了密切觀察用藥反應(yīng)的效果，對華法令等藥物應(yīng)告知患者要定時抽血檢查血凝狀況，預(yù)防出血。

3 體會

心血管口服藥物治療已經(jīng)是目前最常用的治療手段，建立一種安全用藥文化已成為一個艱巨的任務(wù)，更大的方面在于醫(yī)護(hù)人員有效地指導(dǎo)病人用藥及隨訪， 在超過26000個記錄中，因藥名拼寫相似或發(fā)音相似而使用藥失誤發(fā)生率高于其他類別[2]。除了因藥物名字引起的混淆，也許還存在因錯誤選擇藥物配方而發(fā)生的失誤。例如，一些抗高血壓藥物和抗心絞痛藥物常常包含各種不同的配方以達(dá)到立即顯效的作用。這些藥物包括：硝苯吡啶、地爾硫卓、維拉帕米，美托洛爾及硝酸酯類，顯效快，因?qū)ρh(huán)系統(tǒng)影響大，就更應(yīng)該加強(qiáng)對病人的觀察，甚至是情緒的異常也反映了病人的病情變化，都是用藥護(hù)理中觀察的內(nèi)容某些特殊藥物服用后3-7天可導(dǎo)致QT間期逐漸延長，心率變慢，而QT間期延長可提高尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速的發(fā)生。在服用此藥物期間，未能有效的監(jiān)測QT間期及調(diào)整治療方案被認(rèn)為是用藥失誤。因此，護(hù)理人員一定要加強(qiáng)心血管藥物臨床應(yīng)用的學(xué)習(xí)，辨別心電圖異常趨勢的變化，并在臨床實(shí)踐中不斷積累經(jīng)驗(yàn)，確?；几呶Ｋ幬锇踩褂玫膽?yīng)對措施，防止心血管藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)。

提高護(hù)士藥學(xué)知識及對新藥物的學(xué)習(xí)，及時發(fā)現(xiàn)用藥差錯，降低用藥差錯及不良藥物事件的發(fā)生。護(hù)士在用藥過程中必須掌握藥理作用、劑量、用法、副作用及禁忌等，才能及時發(fā)現(xiàn)藥物使用過程中發(fā)錯的安全及錯誤隱患。及時提出質(zhì)疑，建議醫(yī)生修改潛在的不利于患者的治療方案；掌握更多更深的知識，不機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑，減少用藥后副作用所造成的不良后果發(fā)生。

老年病人代謝慢，藥物易積累，老人感覺遲鈍不敏感，不良反應(yīng)需要細(xì)觀察，多監(jiān)測，密切觀察和預(yù)防藥物的不良反應(yīng)，尤其注意觀察老年人用藥后的不良反應(yīng)，用降壓藥和減慢心率的藥物，需監(jiān)測心律、心率和血壓的變化，并指導(dǎo)患者認(rèn)知藥物不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)和處理方法。通過示范，教會老人或家屬監(jiān)測血壓、心率、呼吸的方法及脈搏的節(jié)律，出現(xiàn)心悸、頭暈等情況立即匯報(bào)醫(yī)生。對使用降壓藥的老人告知其直立、起床時動作要緩慢，避免體位性低血壓。應(yīng)用抗凝藥物觀察全身皮膚有無青紫、瘀點(diǎn)和小便狀況。

住院病人囑咐患者停用自備藥物，以免同種藥物不同名、不同包裝藥物的多服、重復(fù)口服，解釋擅自加服自帶藥的危害，告知患者藥物不良相互作用的發(fā)生率與患者用藥品種數(shù)之間呈正相關(guān)。用藥品種數(shù)越多，不良藥物相互作用發(fā)生頻率越高[3]。指導(dǎo)患者嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥，避免重復(fù)用藥。

參考文獻(xiàn)

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[2] 白瑩，王春玉.急性心血管疾病及卒中患者的用藥失誤[J].中國卒中雜志，2010，5，6：487.

[3] 侯惠如，王曉嬡.住院老年患者口服用藥安全性的調(diào)查[J].現(xiàn)代護(hù)理，2007，13（15）：1435-1436.