【摘要】近年來為了解決居民“看病難、看病貴”的問題，我國積極推進醫(yī)療保障制度。然而由于我國醫(yī)療保障制度起步較晚，相關(guān)管理制度在短期內(nèi)還沒有得到完善，醫(yī)保管理專業(yè)人才相對較少，導(dǎo)致了我國的醫(yī)療保障制度沒有更好的發(fā)揮出其應(yīng)有的作用。本文列舉了我國目前所面臨的醫(yī)保困難，分析了相關(guān)原因，提出了合理的對策。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療機構(gòu) 醫(yī)療保險 管理困難 原因 對策

一、引言

建立完善的醫(yī)療保障體系是我國醫(yī)療體制改革的重中之重，它通過強制性的醫(yī)療保險政策為人民提供完善的醫(yī)療服務(wù)，盡量的減少患者的醫(yī)療費用，可以說醫(yī)療保障制度關(guān)系到人們的切身利益，是維持社會和諧穩(wěn)定的基本國策。但是隨著醫(yī)療保障制度的不斷深化與改革，其覆蓋面積越來越大，各種新政策也不斷出臺，這無疑給醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保管理工作帶來的巨大的挑戰(zhàn)。為了防止矛盾的計劃，其實為人民提供更好的醫(yī)療服務(wù)，必須加強醫(yī)療機構(gòu)、患者、醫(yī)療保險提供方之間的合作，積極改革醫(yī)療管理制度。

二、對醫(yī)療保險的認(rèn)識

醫(yī)療保險是社會保險的一種特殊形式，投保人繳納一定的保險金后，若發(fā)生保險合同約定的醫(yī)療行為就可以從醫(yī)療保險機構(gòu)獲得一定的經(jīng)濟補償。它具有轉(zhuǎn)移風(fēng)險和補償轉(zhuǎn)移的功能，是一種國家政策引導(dǎo)下的強制性、社會性、互濟性的保險制度。

三、醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理面臨困難的原因分析

（一）看病難、報銷難

我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度為了自身管理上的方便，多采用定點就醫(yī)、定點報銷的原則。大多數(shù)人都只能在戶口所在參加醫(yī)療保險，而對于外出打工人員來說因為小病就回戶口所在地進行治療就顯得不現(xiàn)實，這也就導(dǎo)致了看病難、報銷難的問題。

（二）轉(zhuǎn)院難、出院難

因為醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟收益是與患者的醫(yī)療保險費用成正比的，所以部分醫(yī)院為了追求自身的經(jīng)濟效益，對于享有醫(yī)療保險的患者存在惡意的引導(dǎo)，故意夸大病情，不顧患者實際病情為患者做大量的無關(guān)的檢查、開高價藥。在患者要求轉(zhuǎn)院或出院事故意拖延手術(shù)辦理時間，不但給患者造成了巨大的經(jīng)濟壓力，而且還耽誤了患者轉(zhuǎn)院和出院的辦理。

（三）工作人員素質(zhì)不過關(guān)

醫(yī)療保障體系是一個復(fù)雜的政策性的體系，并且隨著醫(yī)療保障體系的不斷改革深化，政府出臺了大量的新政策。醫(yī)護人員在面對大量的日常工作的同時，很難有時間學(xué)習(xí)個性新的政策。同時，醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展重心多放在經(jīng)濟效益上，而忽略了對員工的培訓(xùn)。

（四）醫(yī)療保險費用控制困難

醫(yī)療保險費用控制困難主要是由其結(jié)算方式落后引起的，目前我國所采用的醫(yī)療保險結(jié)算方式主要是平均定額法，這種結(jié)算方法保證了醫(yī)療機構(gòu)不會受到經(jīng)濟上的損失，但是去將風(fēng)險轉(zhuǎn)移到了保險機構(gòu)和患者身上。

（五）醫(yī)保政策不夠了解

參保人員對醫(yī)保政策不夠了解也給醫(yī)保管理造成了巨大的困難。一方面是患者對相關(guān)政策的不了解使得醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生有了亂收費的可乘之機，另一方面患者為了“不得罪”醫(yī)生而自動放棄自己享有的監(jiān)督權(quán)。

三、解決醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理困難的策略分析

（一）做好醫(yī)療人員的繼續(xù)教育工作

醫(yī)療人員必須定期接受一定時間的繼續(xù)教育，繼續(xù)教育的內(nèi)容可以包括對國家醫(yī)療保險政策的解讀，對醫(yī)療保險的工作人員和各個科室的針對性培訓(xùn)等，從而保證他們能正確把握國家政策的內(nèi)涵，提高他們的專業(yè)技能，以此規(guī)范自己的行為。通過繼續(xù)教育，引導(dǎo)醫(yī)療人員養(yǎng)成正確的價值觀念，杜絕醫(yī)療人員為自身謀求非法利益的行為。

（二）醫(yī)療人員自覺樹立正確的價值觀念

醫(yī)療人員要自覺樹立為人民服務(wù)、為人民著想的奉獻精神，擔(dān)負起治病救人的光榮職責(zé)，多站在患者的角度考慮問題，改變不管實際開高價藥的不良行為。為規(guī)范醫(yī)療人員的行為，可以用醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的形式明確各方的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，協(xié)議中要明確對醫(yī)?；颊咧委煹木唧w要求和處罰措施，規(guī)定好指標(biāo)量化工作，比如對用藥率、費用分配率等制定具體的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

（三）加強信息公開化和社會監(jiān)督體制建設(shè)

醫(yī)院要做好信息公開化工作，定時公布各項指標(biāo)的數(shù)據(jù)和分析報告，包括藥品的統(tǒng)一標(biāo)價，診療費用等，供社會各級監(jiān)督。為方便患者查詢，要提供配套的跟進服務(wù)，保證患者能隨時查詢到治療中的費用詳單、費用報銷情況，預(yù)計同類疾病治療費用均值等數(shù)據(jù)。還要建立專門的監(jiān)督服務(wù)部門，方便對治療結(jié)果有異議的患者，提請爭議第三方判定處理。社會各界要共同監(jiān)督，勇于同不法行為作斗爭，嚴(yán)厲打擊惡意開貴藥，開高利潤藥品的行為，成立辦公室或設(shè)置檢舉箱，公布監(jiān)督聯(lián)系方式自覺接受群眾監(jiān)督舉報。

（四）建立嚴(yán)格的考核評價制度

首先，要結(jié)合監(jiān)督管理的結(jié)果和醫(yī)療水平，對定點醫(yī)療機構(gòu)進行等級評級，評級結(jié)果在權(quán)威電視臺、網(wǎng)絡(luò)中向公眾公布，對等級低的醫(yī)院也要采取特殊處理措施，督促其制定整頓措施，情形嚴(yán)重的撤銷其準(zhǔn)入資格。其次，要充分利用信息化和數(shù)據(jù)庫技術(shù)，對每位醫(yī)務(wù)人員建立電子化檔案，根據(jù)考核實時變更記錄，獎懲要分明，建立考核評價制度。個人檔案的結(jié)果要與最后的獎金掛鉤，提高大家的積極性，嚴(yán)肅處理違法亂紀(jì)人員，獎勵先進工作者。還可以回訪患者，建立滿意度調(diào)查制度，作為評價制度的重要參考。

（五）實行完善合理的結(jié)算辦法

醫(yī)保問題難處理，關(guān)鍵就在于結(jié)算辦法沒有規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)可以依據(jù)，造成醫(yī)療資源的不合理利用，亂用藥，亂檢查，夸大疾病的情況也時有發(fā)生。為此要做好費用結(jié)算工作，具體來看，在費用審核時要嚴(yán)格參照標(biāo)準(zhǔn)，仔細核對收費價格，同時注意監(jiān)督醫(yī)療人員的用藥是否存在濫開高價藥、濫檢查的情形。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批要有據(jù)可依，在轉(zhuǎn)院百分比內(nèi)審慎處理，要制止非合理的或重復(fù)性的特殊檢查，靈活做好異地安置人員醫(yī)療費用報銷工作。

四、結(jié)語

綜上所述，我國醫(yī)療保障的管理工作是一項長期而又艱巨的任務(wù)，加強醫(yī)療保障的管理，及時的解決醫(yī)療保障體系中出現(xiàn)的各種問題，能夠切實的為廣大人民群眾提供更好的醫(yī)療服務(wù)，促進我國醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展。

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作者簡介：李偉萍（1974-），女，漢族，湖南株洲人，高級會計師，研究生，研究方向：醫(yī)保管理。