王正軍

【摘要】目的：探討放射性肝損傷的臨床影像學(xué)特征。方法：收集2012年1月-2013年12月，我院接受三維適形放療的肝癌患者35例，并于放療后進(jìn)行CT及MRI復(fù)查，分析其影像學(xué)特征。結(jié)果：35例患者經(jīng)CT平掃顯示為低密度影，增強(qiáng)掃描顯示為規(guī)律性強(qiáng)化；經(jīng)MRI平掃顯示9例T1加權(quán)低信號(hào)或T2加權(quán)等信號(hào)，26例T1加權(quán)低信號(hào)及T2加權(quán)等或略高信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈持續(xù)性強(qiáng)化。結(jié)論：放射性肝損傷具有一定的影像學(xué)特征及變化規(guī)律，對(duì)放療效果評(píng)價(jià)、放射性肝損傷診斷及與肝癌復(fù)發(fā)相鑒別具有重要意義。

【關(guān)鍵詞】 肝癌；放射性肝損傷；影像學(xué)

【中圖分類號(hào)】R-0 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2014）04-0389-02

三維適形放療（3DCRT）是目前臨床治療原發(fā)性肝癌的重要手段，提高了腫瘤局部控制率以及生存率。但3DCRT治療過程中，極易引起放射性肝損傷，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[1]。近年來，放射性肝損傷的影響因素、影像學(xué)特點(diǎn)及其與肝癌復(fù)發(fā)的鑒別診斷越來越受到臨床的重視。本研究回顧分析了35例經(jīng)3DCRT治療后發(fā)生放射性肝損傷患者的MRI及CT影像學(xué)特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)到如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年1月-2013年12月，我院接受3DCRT的肝癌患者35例，其中，男26例，女9例，年齡36-64歲，平均為（50.6±4.4）歲。病灶直徑2-14cm，平均為（6.5±1.2）cm，27例為原發(fā)性肝癌，8例為轉(zhuǎn)移性肝癌。三維適形放療的PTV為GTV向外延伸0.5-1.0cm，劑量為3.6-5.0Gy/次，隔日1次，治療8-12次。

1.2 方法

CT檢查：于放療后1-36個(gè)月接受CT檢查，選擇德國西門子雙排螺旋CT機(jī)進(jìn)行掃描。21例次接受單純平掃，10例次接受三期增強(qiáng)掃描，4例次接受平掃聯(lián)合三期增強(qiáng)掃描。

MRI檢查：均接受MRI檢查，分別于放療后3-13個(gè)月接受MRI檢查以及增強(qiáng)掃描。MRI檢查采用GE Signa MRI掃描儀進(jìn)行檢查，場強(qiáng)1.5T，應(yīng)用釓賁酸葡胺作為對(duì)比劑，劑量為0.1mmol/kg，經(jīng)靜脈予以團(tuán)注。

2 結(jié)果

2.1 CT表現(xiàn)

本組經(jīng)CT檢查顯示，10例放療照射區(qū)內(nèi)存在肝萎縮現(xiàn)象，2例經(jīng)復(fù)查顯示放療后6個(gè)月內(nèi)肝萎縮呈現(xiàn)進(jìn)行性加重，此后趨于穩(wěn)定。21例次經(jīng)平掃顯示，9例照射野內(nèi)肝組織與照射野外比較無明顯差異，16例表現(xiàn)為低密度影，且形狀為不規(guī)則或者類圓形，形態(tài)與照射野基本一致，且其邊界不清晰。14例次經(jīng)增強(qiáng)掃描表現(xiàn)可分為以下三種類型：Ⅰ型：增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期直至延遲期未見強(qiáng)化，本組8例；Ⅱ型：經(jīng)增強(qiáng)掃描顯示動(dòng)脈期表現(xiàn)為低密度影，進(jìn)入門靜脈期以及延遲期表現(xiàn)為強(qiáng)化，本組3例；Ⅲ型：經(jīng)增強(qiáng)掃描顯示動(dòng)靜脈期即存在強(qiáng)化，且在門靜脈期以及延遲期表現(xiàn)為強(qiáng)化，本組3例。

2.2 MRI表現(xiàn)

經(jīng)MRI平掃顯示，9例無明顯異常信號(hào)，放療12個(gè)月后，經(jīng)T1加權(quán)掃描顯示均為低信號(hào)，經(jīng)T2加權(quán)掃描顯示均為等信號(hào)，其余24例患者經(jīng)T1加權(quán)掃描后顯示為低信號(hào)，而T2加權(quán)掃描后呈現(xiàn)略高信號(hào)，2例T2加權(quán)呈現(xiàn)等信號(hào)。經(jīng)增強(qiáng)掃描顯示，8例患者早期無強(qiáng)化，在延遲期出現(xiàn)強(qiáng)化，其信號(hào)邊界模糊、均勻且形態(tài)不規(guī)則；5例放療后7個(gè)月早期表現(xiàn)為強(qiáng)化并持續(xù)強(qiáng)化至延遲期，放療12-14個(gè)月動(dòng)脈期以及門靜脈期均呈現(xiàn)強(qiáng)化；22例放療后6-13個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)早期以及延遲強(qiáng)化，并表現(xiàn)為圓形網(wǎng)狀強(qiáng)化。

3 討論

放射性肝損傷可發(fā)生于放療后1-12個(gè)月，經(jīng)影像學(xué)檢查多可觀察到與照射野相對(duì)應(yīng)的信號(hào)或者密度改變影[2]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，放射性肝損傷患者的平掃以及增強(qiáng)掃描特征具有一定的規(guī)律性，充分掌握其影像學(xué)變化，有利于早期診斷并于肝癌復(fù)發(fā)相鑒別[3]。

在正常生理狀態(tài)下，肝臟CT平掃表現(xiàn)為密度均勻影，經(jīng)增強(qiáng)掃描可見動(dòng)脈期輕度增強(qiáng)，在靜脈期表現(xiàn)為明顯增強(qiáng)。而放射性肝損傷經(jīng)CT平掃通?？梢娕c放射野相應(yīng)的低密度變化。有學(xué)者將動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為3型：Ⅰ型表示動(dòng)脈期、門靜脈期以及延遲期無強(qiáng)化，也就是損傷區(qū)域相比于周圍組織表現(xiàn)為低密度或者等密度變化；Ⅱ型指損傷區(qū)域在動(dòng)脈期呈現(xiàn)低密度變化，在門靜脈期以及延遲期表現(xiàn)為強(qiáng)化；Ⅲ型指損傷區(qū)域在動(dòng)靜脈期即表現(xiàn)為強(qiáng)化，且在門靜脈以及延遲期表現(xiàn)為持續(xù)增強(qiáng)[2]。本組也發(fā)現(xiàn)了此規(guī)律，其中，Ⅰ型8例，Ⅱ型3例，Ⅲ型3例，與相關(guān)報(bào)道相似。由此可見，隨著時(shí)間的推移，放射性肝損傷存在不同的病理學(xué)變化，即從肝細(xì)胞水腫、損傷發(fā)展至肝纖維化甚至肝硬化。

正常肝臟組織的MRI檢查在T1WI主要呈現(xiàn)均勻信號(hào)強(qiáng)度、肝實(shí)質(zhì)細(xì)膩，在T2WI上多表現(xiàn)為低信號(hào)，且內(nèi)部存在均勻信號(hào)[3]。急性放射性肝損傷的MRI檢查則可見與照射野相似的大面積肝水腫，在T1WI上呈現(xiàn)低信號(hào)，而在T?2?WI上呈現(xiàn)高信號(hào)，經(jīng)增強(qiáng)掃描后多無動(dòng)脈期強(qiáng)化，在靜脈期表現(xiàn)為均勻穩(wěn)定性強(qiáng)化，損傷區(qū)域無明顯強(qiáng)化，且邊緣清晰，進(jìn)入延遲期后可逐漸出現(xiàn)強(qiáng)化。而慢性放射性肝損傷在T1WI上多為稍低信號(hào)，在T?2?WI上呈現(xiàn)稍高信號(hào)，經(jīng)增強(qiáng)掃描后可見緩慢強(qiáng)化，在動(dòng)脈期無明顯強(qiáng)化，但在靜脈期以及延遲期存在明顯強(qiáng)化。本組MRI掃描表現(xiàn)與劉英[4]等報(bào)道基本一致。

綜上所述，放射性肝損傷具有一定的影像學(xué)特征及變化規(guī)律，結(jié)合臨床表現(xiàn)、CT及MRI檢查有利于評(píng)價(jià)放療效果、診斷放射性肝損傷并與肝癌復(fù)發(fā)相鑒別。

參考文獻(xiàn)：

[1] 林光武，嵇鳴，葉春濤等.老年性放射性肝損傷的MRI表現(xiàn)及其相關(guān)因素分析[J].老年醫(yī)學(xué)與保健，2011，17（4）：232-235.

[2] 劉偉.放射性肝損傷的影像學(xué)研究概況[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2010，26（8）：1205-1207.

[3] 董天明，安寧豫.放射性肝損傷影像學(xué)研究現(xiàn)狀[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，35（6）：694-697.

[4] 劉英，陳龍華.肝癌三維適形放療后放射性肝損傷的MRI隨訪觀察[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，29（5）：1049-1051，1054.