馬操 郭洪敏 聶志奎

【摘要】目的 對髕骨骨軟骨骨折在采用可吸收軟骨釘固定治療結(jié)果進行回顧性分析，總結(jié)該病的臨床特點及治療體會。 方法 回顧性分析自2011年1月至2013年8月間收治的15例髕骨骨軟骨骨折患者，男性6例，女性9例，年齡12-30歲，平均18.5歲；左側(cè)7例，右側(cè)8例，均為閉合性骨折。MRI檢查均可見髕骨骨軟骨骨折。關(guān)節(jié)鏡下探查修整損傷區(qū)，切開復位可吸收軟骨釘內(nèi)固定，放置引流管。術(shù)后2周支具保護下開始膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，4周后逐步下地活動，評估患者功能恢復情況。 結(jié)果 15例患者均獲得3個月-24個月隨訪，平均12.8個月。所有患者手術(shù)切口全部Ⅰ期愈合，術(shù)后疼痛明顯緩解， 6-8周開始逐漸負重正常行走，術(shù)后患者3個月到4個月逐漸恢復社會活動，術(shù)后3個月后復查MRI示髕骨骨軟骨骨折均骨性愈合，膝關(guān)節(jié)Lysholm評分為（80.87±2.64）分，術(shù)前術(shù)后配對t檢驗，差異有顯著性意義（P<0.05）。

【關(guān)鍵詞】髕骨；骨軟骨骨折；可吸收軟骨釘

【中圖分類號】R-0 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）04-0348-02

近年來隨著MRI檢查的發(fā)展及膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的提升，對于髕骨骨軟骨骨折的認識有所提高，關(guān)節(jié)鏡檢查已成為診斷髕骨骨軟骨骨折的金標準，骨軟骨骨折由于缺少有效的內(nèi)固定物，成為骨關(guān)節(jié)外科常見難題，濟寧市第一人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科在關(guān)節(jié)鏡下探查清理以可吸收軟骨釘固定髕骨骨軟骨骨折療效滿意。

1 資料與方法

1.1一般資料。回顧性分析2011年1月至2013年8月期間在濟寧市第一人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科接受治療的髕骨骨軟骨骨折患者作為本次研究課題的調(diào)查對象。髕骨骨軟骨骨折15例，其中男6例，女9例，12-30歲，平均18.5歲； 均有明確膝關(guān)節(jié)外傷史。受累面積平均（1.99±0.55）cm?。全部病例術(shù)前表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，活動受限，6例表現(xiàn)為關(guān)節(jié)絞索。術(shù)前X射線表現(xiàn)為微小骨片影或骨結(jié)構(gòu)無明顯異常，所有患者術(shù)前常規(guī)行1.5T磁共振掃描，表現(xiàn)為軟骨信號缺失，對應軟骨下骨水腫。術(shù)前膝關(guān)節(jié)Lysholm評分為（59.80±4.43）分。

1.2納入標準和排除標準。

1.3方法：

1.3.1圍手術(shù)期處理：術(shù)前30min靜脈滴注頭孢呋辛抗生素。采用低位硬膜外麻醉或氣道插管全身麻醉，仰臥位，患肢捆綁止血帶，常規(guī)碘伏消毒鋪巾后驅(qū)血在止血帶下手術(shù)。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)探查清理，明確病變位置、大小、游離骨軟骨塊位置，取出并修整游離骨軟骨塊，修整損傷區(qū)機床。膝關(guān)節(jié)前方做縱行皮膚切口，以髕骨內(nèi)側(cè)切開關(guān)節(jié)囊，暴露髕骨骨軟骨骨折位置，刮除骨軟骨損傷處血腫，選合適鉆頭經(jīng)游離骨軟骨塊鉆孔，復位滿意后，選合適軟骨釘固定，植入兩顆釘及以上以防止旋轉(zhuǎn)。術(shù)畢大量生理鹽水沖洗，放置引流管1個，無菌敷料包扎。術(shù)后24h內(nèi)應用抗生素，24h內(nèi)視引流量拔出引流管后開始屈伸功能鍛煉及肌肉力量練習。術(shù)后鼓勵患者于床上進行股四頭肌等長收縮練習，患肢可活動鉸鏈支具伸直固定2周，2周后支具保護下開始膝關(guān)節(jié)不負重屈伸功能鍛煉，4周內(nèi)在可活動鉸鏈支具保護下患膝鍛煉屈曲至90°，4周后拄拐下地鉸鏈支具保護下部分負重活動，6周棄拐，術(shù)后3個月棄支具。

1.3.2主要觀察指標：內(nèi)固定植入后主要觀察功能及運動改善，并做Lysholm評分[3]。

1.4統(tǒng)計學分析：髕骨骨軟骨骨折內(nèi)固定后最后一次隨訪的Lysholm評分，以X±S表示數(shù)據(jù)，應用SPSS 18.0統(tǒng)計分析軟件行配對t檢驗，組間差異以P<0.05為有顯著性意義。

2 結(jié)果

15例患者均獲得3個月-24個月隨訪，平均12.8個月，患者數(shù)據(jù)均進入結(jié)果分析?；颊呤中g(shù)切口全部Ⅰ期愈合，所有病例術(shù)后疼痛明顯緩解， 6-8周開始逐漸負重正常行走，術(shù)后患者3個月到4個月逐漸恢復社會活動，術(shù)后3個月后復查MRI示髕骨骨軟骨骨折均愈合，未出現(xiàn)軟骨塊脫落，未出現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)疼痛。膝關(guān)節(jié)Lysholm評分為（80.87±2.64）分，術(shù)前術(shù)后配對t檢驗，差異有顯著性意義（P<0.05）。如表1。髕骨骨軟骨骨折采用可吸收軟骨釘固定可有效固定脫落的骨軟骨塊，減輕患者疼痛，促進軟骨修復，改善膝關(guān)節(jié)功能。

表1 骨折術(shù)前術(shù)后成對樣本統(tǒng)計量（Lysholm評分）

均值 標準差 t P

骨折術(shù)前 59.80 4.427 -28.476 P<0.05

骨折術(shù)后3個月 80.87 2.642

3 討論

3.1膝關(guān)節(jié)髕骨骨軟骨損傷的治療選擇。髕骨關(guān)節(jié)軟骨沒有血液供應，軟骨細胞主要靠關(guān)節(jié)液營養(yǎng)，因此損傷后自身愈合能力有限。ICRS軟骨損傷分級第Ⅳ級損傷中，首選手術(shù)治療，避免形成關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體，避免關(guān)節(jié)紊亂形成，防止進一步損傷，實驗證明[4]，4mm以內(nèi)的軟骨缺損可在3-4個月內(nèi)以纖維軟骨修復，而9mm以上的軟骨缺損則難以修復。因此對于4mm以內(nèi)的軟骨缺損可行關(guān)節(jié)鏡下游離骨軟骨塊取出，避免關(guān)節(jié)紊亂形成，促進纖維軟骨形成。直徑大于9mm的髕骨骨軟骨塊，應盡可能解剖復位固定，可吸收內(nèi)固定材料為首選，普通螺釘內(nèi)固定需要二次手術(shù)取出，為患者增加手術(shù)痛苦，常遺留骨軟骨缺損，增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。可吸收材料目前有可吸收螺釘，軟骨釘及棒，三者直徑依次減少，可吸收螺釘更加適用于較大面積（面積>4cm?）的骨軟骨塊，以保障較高的固定強度，而可吸收棒無防止倒退的螺紋部分，穩(wěn)定性不如可吸收軟骨釘。

3.2 可吸收軟骨釘固定髕骨骨軟骨骨折的優(yōu)缺點。優(yōu)點：①能在骨折面垂直加壓，抗移位，對關(guān)節(jié)面損傷小，可早期活動；②可早期行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，促進關(guān)節(jié)液循環(huán)，有利于關(guān)節(jié)軟骨修復、骨折面骨性愈合；③可降低髕骨軟骨壞死率，降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生；④術(shù)后不必行二次手術(shù)取出內(nèi)固定物。缺點：可吸收軟骨釘降解時可能發(fā)生局部炎癥反應，輕者出現(xiàn)局部紅腫痛癢等現(xiàn)象，影響切口愈合，嚴重者甚至出現(xiàn)感染、骨壞死和骨吸收、進入關(guān)節(jié)引起關(guān)節(jié)退變等少見不良反應?？晌哲浌轻?shù)姆纸馐钦w一點一點漸漸分解成塊狀，如果軟骨釘穿破或外露于關(guān)節(jié)，或軟骨釘尾部外露骨太多，分解的碎塊在軟組織內(nèi)形成包塊、不易吸收，從而容易引起炎癥反應。預防措施：①盡量選用第二代自增強或新一代產(chǎn)品[5]。②操作規(guī)范且符合AO骨折固定原理，解剖復位，釘?shù)琅c骨折線垂直，鉆頭鉆孔孔時應鉆到堅硬的骨質(zhì)內(nèi)，直到所需的深度標志與柄尾部的側(cè)孔平齊，軟骨釘尾部應埋入軟骨。③由于關(guān)節(jié)液與可吸收軟骨釘有接觸，因此應多沖洗和引流，有助于預防可吸收軟骨釘不良反應。④術(shù)后可活動鉸鏈支具制動，避免早期活動過多、過度，防止出現(xiàn)軟骨釘出現(xiàn)松動、退出及斷釘。

參考文獻：

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[3]李海鵬，劉玉杰，王志剛，等.關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療膝關(guān)節(jié)軟骨損傷[J].中國矯形外科雜志，2007，15（10）：731-733.

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[5]Weppe F ， Magnussen RA ， Lustig S ， et al . A biomechanical evaluation of bicortical metal screw fixation versus absorbable interference screw fixation after coracoid transfer for anterior shoulder instability. Arthroscopy. 2011；27（10）：1358-1363.

通訊作者：郭洪敏