余中剛

【摘要】病案是對醫(yī)療活動的文字記錄，能夠客觀、完整、連續(xù)的記錄病人的病情變化及醫(yī)療過程，在患者病情考察、醫(yī)療糾紛、傷殘平等方面起著重要重要，因此如何提高病案質量成為諸多醫(yī)院亟待解決的問題。病案室是直接與病案管理接觸的部門，提高病案室的工作質量成為提高病案質量管理的一個有效途徑。本文重點分析了現(xiàn)代病案質量管理的特點，針對當前病案質量管理的特點，從建立三級質控制度、提高病案室工作人員的綜合素質、建立病案質量管理的獎懲制度三個方面，提出了提高病案管理質量的途徑。

【關鍵詞】病案管理；管理質量；途徑分析

【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）04-0324-02

1 病案質量管理的特點

目前僅僅依靠病案質檢室，很難把住病案質量關。從通常情況來看，一般醫(yī)院的病案質檢室人數(shù)最多不超過五個人，且只對本專業(yè)范圍內的知識比較了解。但是隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，專業(yè)也逐漸細分化，不算眾多的醫(yī)技科室，僅算臨床科室，一個綜合性的醫(yī)院就要有20一3O個。專業(yè)不同，對專業(yè)病歷的內涵質量也很難把關。質檢人員只能按照一般標準找出諸如漏項、簽名等一般性的病歷缺陷，但對病歷的內涵質量沒有太大改變，不能實現(xiàn)實質上的提高?？傮w上來講，目前病案質檢人員對專業(yè)的診斷、治療方法、用藥是否合理等這些實質性的病歷質量檢查只是一個大概的了解，不能和專家相提并論。因此通過質檢室對病歷內在質量進行把關是不現(xiàn)實的。以前為了提高病案質量質量及甲級病案率，很多醫(yī)院相繼成立了病案質檢室。病案室的主要任務就是檢查出院病歷，一旦發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正這些問題，直到病歷合格為止。病案室人員的檢查確實使病案質量有了很大的提高，減少了很多缺陷，在上級檢查中也得到了肯定作用。但如果病案室不能科學利用，反而會對病案質量的提高起到反作用，比如醫(yī)務人員對病案室檢查工作有了依賴心理，在填寫病歷的時候就會不用心，認為有病案室要做最終檢查的，有錯誤可以修改的，這樣可能使病歷質量越來越差勁。因此加強病案室管理質量的提高對病案質量的提高具有重要的現(xiàn)實意義。

2 提高病案管理質量的途徑

2.1 建立三級質控制度

醫(yī)院每個科室應該設置質控醫(yī)師和質控護士，對本科室病案患者進行實時質控，負責出院患者的病案質控，切實建立一級質控；臨床科室主任負責本科室出院患者病案的二級質控；病案室質控人員對出院患者進行三級質控，對各科室醫(yī)師的病歷書等進行隨時抽查和質控，將檢查結構及時反饋給沒有按要求書寫病歷的科室；醫(yī)務科要不定期對本院不同科室醫(yī)生病歷書寫是否及時和準確進行檢查?？傊?，各級質控人員都應該按照省衛(wèi)生廳要求的病案書寫規(guī)范為依據(jù)，認真負責，切實做好病案質量監(jiān)控工作。

縱觀諸多發(fā)達國家，都對病案質量管理非常重視，從患者入院到患者出院，醫(yī)院都會組織專人多次不定期對病案質量進行檢查，一旦發(fā)現(xiàn)問題應該立即改正，由于相應的管理制度嚴格、責任制度明確，因此各級醫(yī)生對病案質量都非常重視。但是與國外相比，我國醫(yī)院對病案質量管理稍顯不足，盡管諸多醫(yī)院都建立了三級質控制度，但是各級質控人員并不能充分發(fā)揮對病案質量進行監(jiān)控的職能。出現(xiàn)目前這種狀況不是沒有原因的，首先我國醫(yī)院病案管理相關規(guī)章制度不夠健全，內容不夠詳細，責任不夠明確，容易出現(xiàn)相互推諉的現(xiàn)象；其次醫(yī)院醫(yī)生本身責任不夠，不能切實用心書寫病歷，認為只要能夠為患者正確診斷就可以了，對患者基本資料、病史記錄都不夠用心，容易造成檢查不全面，對檢查反饋后果不重視的現(xiàn)象；三是臨床工作比較繁瑣，醫(yī)生能簡就簡，容易造成漏項現(xiàn)象；四是醫(yī)生水平參差不齊，部分義務人員只重視診療和手術，不重視病案作用，手術記錄不認真填寫；最后個別臨床科室的質控人員資歷不夠，不能對本科室的病案質量進行全面監(jiān)控，個別人只在形式上作出簽名工作，造成缺陷案不能及時發(fā)現(xiàn)。

面對以上問題分析，為提高病案質量管理，首先應該完善三級質控管理制度，按照衛(wèi)生部頒發(fā)的相關文件，將規(guī)章制度內容細化，一旦發(fā)現(xiàn)問題可以做到有章可循。另外，各級質控人員應該明晰責任，逐級把關，認真做好病案的質量監(jiān)控工作。一級質控人員要對醫(yī)師病案工作進行認真檢查，二級質控主要有各科室主人負責，三級質控主要負責病案質控工作的督查指導工作。檢查一旦發(fā)現(xiàn)問題，應該在24小時內及時修正，盡量杜絕丙級病案存在。

2.2 提高病案室質控人員的綜合素質

病案室工作人員的綜合素質和專業(yè)水平，對病案質量的管理工作影響很大，要想做好病案質量的管理工作，就必須建立一支高水平、高素質的病案管理人員隊伍。病案質控人員綜合素質的提高主要從以下幾個方面進行：首先加強質控人員的道德教育，醫(yī)院工作者更應該注重以人為本的思想，增強質控人員的服務意識，努力提高質控人員的服務質量。其次，對質控人員進行專業(yè)撇訊，病案管理涉及的學科比較多，包括基礎醫(yī)學、病案學、醫(yī)學統(tǒng)計學、管理學、計算機學科等等，這樣就要求病案管理人員的只是比較多元化，這樣才能適應病案管理的新需求。鼓勵病案管理人員多多參加醫(yī)院舉行的業(yè)務講座，加強專業(yè)知識和業(yè)務能力，使病案管理人員隊伍的整體素質得到盡快提高。

2.3 建立病案室質量管理的獎懲制度

加強病案質量檢查的力度，病案管理人員應該嚴格按照本院的規(guī)章制度，對各科室進行不定期的并按質量檢查，并將每月的檢查結果進行統(tǒng)計對比，每一季度或者每半年內對病案質量統(tǒng)計進行分析匯總，對病案質量管理較好的可是提出表揚，對病案質量管理較差的可是進行適當懲罰，并進一步提出整改措施，安排較差的科室進行培訓學習，經考核合格之后可以回到臨床科室。如果病案質量不合格，該科室及科室中的個人將不具備評選先進的資格，或者給予降職等其他懲罰，質量優(yōu)秀的科室和個人應作為職稱評選時的優(yōu)先考慮對象。通過檢查對比，促進不同科室的相互學習，達到提高病案質量的目的。

3 總結

綜上所述，病案質量的好壞與整個醫(yī)院的醫(yī)療水平和綜合素質有著重要關聯(lián)，是醫(yī)療安全的重要保障，也是醫(yī)院工作穩(wěn)步開展的基石。案是病人醫(yī)療活動的記錄和病癥，能夠真實的反映患者疾病的診斷、治療及轉軌狀況，因此病案質量的好壞也間接反映了醫(yī)師的工作態(tài)度和工作水平，病案管理質量的提高是現(xiàn)實發(fā)展的需要。當然，病案管理質量的提高單靠某一方面是不行的，需要病案室工作人員的工作水平的提高，也需要國家法律法規(guī)的政策支持?？傊?，多方面多環(huán)節(jié)提高病案質量，切實體現(xiàn)病歷內涵，對保障醫(yī)患利益，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生等都具有重要現(xiàn)實意義。

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