陽瑾

【中圖分類號(hào)】R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2014）04-0296-01

胃肝樣腺癌 （hepatoid adenocarcinoma of the stomach，HAS） 是具有腺癌和肝細(xì)胞癌樣分化特征的原發(fā)性胃癌，在腫瘤組織中可檢測(cè)出甲胎蛋白（AFP）增高。 臨床以老年男性病人多見，血清 AFP 可不同程度升高，肝和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，預(yù)后較普通胃癌差為特點(diǎn)。HAS 較少見，文獻(xiàn)報(bào)道其占胃癌的 1.3%～15.0%。 至今此病的臨床和病理特點(diǎn)尚未完全被人們所認(rèn)識(shí)， 本文就臨床所見的 1 例胃肝樣腺癌及國內(nèi)外文獻(xiàn)資料一并分析，旨在加深臨床對(duì) HAS 這一少見病變的認(rèn)識(shí)，提高診治水平。

1.病例資料

患者，男性，73歲。因‘上腹部脹痛3天，伴黑便、嘔血各一次入院。數(shù)年前有膽囊切除術(shù)病史。胃鏡見：胃體后壁見巨大潰瘍，病變約4.5X5.0cm，考慮為胃體惡性潰瘍。胃鏡病檢報(bào)告胃體腺癌。腹部CT：胃壁局部增厚，胃小彎側(cè)淋巴結(jié)增多；膽總管增寬，內(nèi)徑約1.5cm；肝右后葉見大小約1.0cmX0.6cm圓形低密度影，邊界尚清，考慮為肝囊腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：術(shù)前3次查AFP結(jié)果分別為2845.0μg/L、3356μg/L及2205μg/L（正常<13.4μg/L）；CA199 44.2U/L（正常<37.0U/L）；其余血，尿常規(guī)，肝腎功能電解質(zhì)，血糖等檢查基本正常。臨床確診為胃癌。但是在手術(shù)前無法解釋AFP升高的因由，以及膽總管擴(kuò)張的原因。

在全麻插管下擬行根治性全胃切除術(shù)，術(shù)中見病灶位于胃體后壁，如胃鏡所示，在剝離胰腺上的被膜以及游離十二指腸上部后，發(fā)現(xiàn)胰腺胰頭部分可觸及1.0cm左右大小的結(jié)節(jié)，懷疑胰腺受到侵犯，于是改行胰十二指腸切除術(shù)，胰頭部分切除，將空腸殘端與胰體斷端行包埋式吻合，再將膽總管與空腸行端側(cè)吻合，并放置T型管作支撐行外引流，然后行空腸和食管下段端側(cè)吻合，最后行布朗式吻合。

術(shù)后病檢報(bào)告：胃肝樣腺癌浸及胃壁全層伴小彎側(cè)淋巴結(jié)（5/14枚）癌轉(zhuǎn)移，大彎側(cè)淋巴結(jié)（13枚），胰周淋巴結(jié)（2枚）及送檢脂肪組織淋巴結(jié)（4枚）切片未見癌轉(zhuǎn)移，胃手術(shù)兩斷端切緣、胰腺、膽總管斷端切片中未見癌累及。

術(shù)后兩次分別于術(shù)后第一天和第七天復(fù)查AFP為716.7μg/L和322.2μg/L。

2.復(fù)習(xí)與討論

一 HAS的臨床特點(diǎn)：

1、HAS 多見于中老年人，男、女發(fā)病比例約為 2.32：1，平均發(fā)病年齡為 63.5 歲；其好發(fā)于胃竇部，占 60.2%，其次為胃底及賁門。 HAS 以浸潤(rùn)潰瘍型為主，臨床癥狀多無特異性，以上腹部隱痛不適、腹脹或黑便等消化道癥狀為主，發(fā)現(xiàn)時(shí)多已屬中晚期。 病理多為低分化腺癌，惡性程度高，有明顯的侵襲性，預(yù)后很差。本例患者年齡73歲，為浸潤(rùn)潰瘍型。

2、AFP 高表達(dá)是肝樣腺癌的一個(gè)特征性表現(xiàn) ，約有 70%―80%的 HAS 病人血清 AFP 升高 ，其高低與分化程度有關(guān) 。部分血清 AFP 在正常水平者說明腫瘤分化程度較低。手術(shù)切除的胃原發(fā)癌灶肝樣分化區(qū)的免疫組化 AFP 呈強(qiáng)陽性 ，而同期切除的肝轉(zhuǎn)移灶 AFP 免疫組化呈陰性 ，且術(shù)后短期內(nèi)（1- 2 個(gè)月） 血清 AFP 降至正常 ，證實(shí)血清中升高的 AFP 由胃癌中肝樣分化細(xì)胞產(chǎn)生 。動(dòng)態(tài)檢測(cè)血清 AFP 的變化可評(píng)價(jià)治療的效果及預(yù)測(cè)其復(fù)發(fā)，若術(shù)后 AFP 正常后又復(fù)上升者 ，應(yīng)考慮腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。HAS 中 42.9%伴有癌胚抗原 CEA 升高，故血清 CEA 和 AFP 同時(shí)升高要警惕HAS可能。本例患者術(shù)前有明顯的AFP高表達(dá)，術(shù)后短期AFP指標(biāo)也逐步而且明顯的下降。并且病檢也證實(shí)確實(shí)為HAS。

3、HAS 的另一顯著特點(diǎn)是易產(chǎn)生肝轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。有報(bào)道 90%的 HAS 術(shù)中探查已有肝和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其他常見的轉(zhuǎn)移部位有肺和胰腺 。本例患者沒有發(fā)現(xiàn)明顯的肝轉(zhuǎn)移，但是有淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。

二 HAS的診斷依據(jù)：

HAS 是以其病理形態(tài)學(xué)特征為診斷依據(jù) ?？偨Y(jié) HAS 診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)有以下幾點(diǎn) ：① 胃部腫瘤為原發(fā)性，由具有肝細(xì)胞肝癌分化特點(diǎn)和腺癌分化特征的兩種類型病變區(qū)域組成 ，交界處可見兩種組織細(xì)胞間的相互移行 ；② 免疫組化在瘤細(xì)胞內(nèi)可檢測(cè)到 AFP、 α1-AAT 和 α1-ACT ；③ 排除原發(fā)性肝癌的存在或能證實(shí)肝臟的結(jié)節(jié)性病變?yōu)閬碜晕父螛酉侔┑霓D(zhuǎn)移病灶。

本例患者基本符合HAS的3個(gè)診斷依據(jù)，但是在術(shù)前并未下明確的HAS的診斷，而只是下了個(gè)胃癌的診斷。而術(shù)后病檢結(jié)果才明確該病例是HAS，所以術(shù)前明確診斷比較困難，主要依靠術(shù)后病理學(xué)檢查來證實(shí)。

三 HAS的治療和預(yù)后：

文獻(xiàn)報(bào)道，胃癌根治術(shù)是 HAS 的首選治療方法。 如術(shù)中冷凍病理檢查發(fā)現(xiàn)肝樣分化癌細(xì)胞 ，則應(yīng)積極切除原發(fā)病灶 ，并盡可能行肝轉(zhuǎn)移灶切除及周圍淋巴結(jié)清掃 。對(duì)肝臟廣泛轉(zhuǎn)移而胃部病變尚能切除者可行姑息性胃切除術(shù) ，同時(shí)對(duì)肝臟轉(zhuǎn)移灶試用肝動(dòng)脈插管化療 ，皮下埋植化療泵或行肝動(dòng)脈栓塞治療等 。手術(shù)前后血清 AFP 變化與預(yù)后密切相關(guān)，應(yīng)予以密切觀察 。因 HAS 病人就診時(shí)多已屬中晚期 ，常伴多發(fā)臟器轉(zhuǎn)移 ，故手術(shù)根治率低 。除了手術(shù)外，化療和放療在HAS中的作用因?yàn)椴±俣鴪?bào)道很少，都不是很明確，有待進(jìn)一步的研究證實(shí)。

文獻(xiàn)報(bào)道 HAS 的預(yù)后很差 平均生存期僅 10―18 個(gè)月，1 年 3 年及 5 年生存率分別為 37.5% 12.5%及 8.3% 。

3.總結(jié)

HAS應(yīng)為胃腺癌的一個(gè)亞型 ，但其生物學(xué)行為又不同于一般類型的胃癌 ，是一種惡性程度更高、 浸潤(rùn)性更強(qiáng)、 預(yù)后更差的特殊胃癌。

參考文獻(xiàn)：

[1]石鳳娟， 李祥周， 張佃乾，等. 胃肝樣與非肝樣腺癌的臨床對(duì)比研究 .新消化病學(xué)雜志，1997 ，5 （11） ：707-708.

[2]宋惠芳， 李素琴，楊毅，等.胃肝樣腺癌的病理研究. 中華腫瘤雜志，1995 ，17 （1） ：56-58.

[3]王孝廉. 胃的肝樣腺癌 .中華腫瘤雜志，1988 ，10 （6） ：455-456

[4] 李祥周. 產(chǎn)生AFP的肝樣腫瘤.臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，1996，12·79-81

[5] 龐家寶. 甲胎蛋白診斷原發(fā)性肝癌的局限性，中國誤診學(xué)雜志，2006.6：875-876