李強(qiáng) 朱海濤 王文躍

【中圖分類號(hào)】R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2014）04-0271-02

鎖骨骨折是臨床上較常見(jiàn)的一類骨折，約占全身骨折的5%～10%[1]。治療方法多種多樣，各有相對(duì)的適應(yīng)癥及優(yōu)缺點(diǎn)。自2010--2012年作者分別采用“8”字繃帶外固定、克氏針或髓內(nèi)固定、外支架固定、鋼板內(nèi)固定四種方法治療鎖骨骨折85例，取得較好臨床療效，現(xiàn)就治療效果及治療體會(huì)做以下回顧性分析。

1、臨床資料

本組85例，男50例，女35例，年齡16歲-65歲，平均32（32+-1.62歲）歲。鎖骨外1/3骨折32例，中1/3骨折例48例，內(nèi)1/3骨折例5例。粉碎性骨折42例，橫形或短斜形骨折12例，長(zhǎng)斜形骨折31例。開(kāi)放性骨折2例，閉合性骨折83例。合并血管神經(jīng)損傷3例?！?”字繃帶固定15例，克氏針?biāo)鑳?nèi)固定18例，外支架固定2例，鋼板內(nèi)固定50例。

2、治療方法

2.1 “8”字繃帶外固定 常規(guī)手法復(fù)位，骨折兩端和腋窩墊棉墊并用膠帶固定，前臂屈曲90°，繃帶懸吊。定期復(fù)查，隨時(shí)調(diào)整松緊度，X線攝片了解骨折復(fù)位情況及愈合情況。外固定后患肩制動(dòng)，根據(jù)X片骨折愈合情況決定何時(shí)拆除繃帶。

2.2克氏針或AO彈性釘髓內(nèi)固定 采用沙灘椅位，復(fù)位骨折后根據(jù)髓腔直徑選擇合適的克氏針或AO彈性釘髓內(nèi)固定骨折。粉碎骨折可采用可吸收線捆扎骨折碎片。

2.3外支架固定 2例開(kāi)放骨折污染嚴(yán)重，故采用外支架固定。清創(chuàng)后，復(fù)位骨折，采用固定于掌骨骨折的微型外固定支架固定，方便創(chuàng)面處理。創(chuàng)面愈合后繼續(xù)針眼消毒處理，骨折愈合后外固定支架拆除。

2.4鋼板內(nèi)固定 采用鎖骨弧形解剖型鎖定鋼板或鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定。根據(jù)骨折位置，若骨折接近鎖骨遠(yuǎn)端，則采用鎖骨鉤鋼板，其余使用鎖骨解剖型鎖定鋼板。若粉碎骨折可采用可吸收線捆扎碎片。術(shù)后2-3天開(kāi)始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。

3、結(jié)果

本組隨訪6--12個(gè)月。術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定采用Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分表評(píng)分（2）?！?”字繃帶外固定15例中，骨不愈合2例，畸形愈合成角明顯者5例。肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)1例，良2例，中6例，差6例。髓內(nèi)固定除1例骨折不愈合外其余均骨性愈合，1例克氏針術(shù)后1月斷裂再次手術(shù)更換克氏針，5例克氏針外滑，6例稍成角畸形。肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)5例，良7，中5例，差1例。2例外支架固定因支架松動(dòng)骨折移位成角畸形愈合，針孔均有不同程度感染，肩關(guān)節(jié)功能均為中。鋼板內(nèi)固定全部骨性愈合，1例切口感染，無(wú)畸形愈合，肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)35例，良10例，中5例（其中3例為合并神經(jīng)損傷者），差0例。

4、討論

4.1保守治療的指征及優(yōu)缺點(diǎn) 傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為鎖骨骨折復(fù)位要求不高，故常常采用閉合復(fù)位外固定治療。但隨著人們生活節(jié)奏的加快，大部分人無(wú)法忍受長(zhǎng)時(shí)間外固定、臥床休息及骨折端移動(dòng)帶來(lái)的痛苦。目前我們認(rèn)為以下情況考慮保守治療；1.兒童青枝骨折2.不完全性骨折或無(wú)移位骨折3.年齡大，全身情況差無(wú)法耐受手術(shù)的患者。其優(yōu)點(diǎn)在于費(fèi)用低，操作簡(jiǎn)便，無(wú)創(chuàng)傷。缺點(diǎn)為：患肩固定及制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)，無(wú)法早期行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，骨折畸形愈合及不愈合率較高，影響肩關(guān)節(jié)功能及日常生活、工作。

4.2手術(shù)治療的指征 以下情況我們認(rèn)為可以考慮做為手術(shù)治療的指征：1.開(kāi)放性骨折2.骨折合并血管神經(jīng)損傷3.粉碎骨折塊頂起皮膚，有穿破皮膚危險(xiǎn)的骨折4.“漂浮肩”，即移位的鎖骨骨折和不穩(wěn)定的肩胛骨骨折同時(shí)發(fā)生5.鎖骨外側(cè)端明顯移位的骨折6.患者無(wú)法忍受保守治療的制動(dòng)及疼痛者7.骨折不愈合伴疼痛癥狀者8.多發(fā)性損傷合并鎖骨骨折，術(shù)后便于護(hù)理（3）。

4.3手術(shù)方法的選擇

4.3.1克氏針或AO彈性釘髓內(nèi)固定的優(yōu)缺點(diǎn) 根據(jù)骨折情況及類型可選擇切開(kāi)或閉合復(fù)位內(nèi)固定。其優(yōu)點(diǎn)在于材料費(fèi)用相對(duì)較低，操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小，骨折愈合后取出方便。缺點(diǎn)：不能對(duì)抗骨折的剪切力及扭轉(zhuǎn)力，容易造成克氏針或彈性釘松動(dòng)、斷裂、滑脫，骨折不愈合或畸形愈合，并發(fā)癥較多，正逐漸少用。我們認(rèn)為該方法適合：髓腔相對(duì)較細(xì)，橫斷骨折或短斜形的鎖骨中段骨折。不適合粉碎性骨折及髓腔較大的骨折。

4.3.2外支架固定的優(yōu)缺點(diǎn) 目前認(rèn)為外固定支架的主要適應(yīng)征為：鎖骨開(kāi)放性骨折、閉合骨折伴有嚴(yán)重移位和表面皮膚損毀、多發(fā)性創(chuàng)傷、伴有疼痛的延遲愈合或不愈合、鎖骨骨折合并胸廓出口綜合征（4）。但外固定支架的存在給患者的生活、運(yùn)動(dòng)帶來(lái)諸多不便。且需定期消毒，保持針眼清潔干燥，預(yù)防釘?shù)栏腥尽Ｇ抑Ъ茌^小抗旋轉(zhuǎn)能力較差，無(wú)法堅(jiān)強(qiáng)固定，常常出現(xiàn)移位、畸形愈合、針孔感染、肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差等不良后果。

4.3.3鋼板內(nèi)固定 目前我們采用鎖骨干弧形解剖鎖定加壓鋼板、2.4mm鎖骨遠(yuǎn)端解剖鎖定加壓鋼板或鎖骨遠(yuǎn)端鉤鋼板內(nèi)固定。其中鎖骨中段骨折一般用鎖骨干弧形解剖鎖定鋼板，鎖骨外1/3以遠(yuǎn)骨折常使用2.4mm鎖骨遠(yuǎn)端解剖鎖定加壓鋼板，而部分鎖骨肩峰端骨折移位的則用鎖骨遠(yuǎn)端鉤鋼板。優(yōu)點(diǎn)：使用解剖型鋼板基本不用塑形，減少手術(shù)時(shí)間。鋼板緊貼鎖骨起到張力帶效應(yīng)，以對(duì)抗彎曲應(yīng)力和旋轉(zhuǎn)力（5），堅(jiān)強(qiáng)固定、解剖復(fù)位有利于骨折愈合及肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，護(hù)理方便，提高生活質(zhì)量。缺點(diǎn)：鋼板手術(shù)創(chuàng)傷大、費(fèi)用高且需二次取出內(nèi)固定，骨折端暴露范圍大，骨膜剝離廣泛，影響血液供應(yīng)有導(dǎo)致骨折不愈合及切口感染、出血等風(fēng)險(xiǎn)。因此為減少骨折不愈合，術(shù)中我們盡量少剝離骨膜。對(duì)于粉碎性骨折不追求解剖復(fù)位，只要求恢復(fù)鎖骨長(zhǎng)度及大致形態(tài)。若骨折端缺損較多，預(yù)計(jì)骨折不愈合機(jī)會(huì)大，可考慮自體松質(zhì)骨植骨。

4.4結(jié)論 鎖骨骨折的治療應(yīng)視具體情況而定，應(yīng)結(jié)合患者年齡、健康狀況、骨折部位類型、合并損傷、經(jīng)濟(jì)狀況、功能要求等綜合考慮制定具體方案。治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)征，選用合適的固定方法，不要單純?yōu)樵黾邮中g(shù)機(jī)會(huì)而放寬手術(shù)指征。通過(guò)治療結(jié)果比較，鋼板內(nèi)固定具有固定牢靠，骨折愈合快、畸形愈合少、并發(fā)癥少、肩部功能恢復(fù)早且好等特點(diǎn)，護(hù)理方便，能早期恢復(fù)日常生活和工作，提高生活質(zhì)量，外觀良好，較克氏針、外支架固定更具優(yōu)勢(shì)，隨著人們生活和工作節(jié)奏的加快，被越來(lái)越多的患者及學(xué)者接受和認(rèn)同。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳云蘇，陳崢嶸，鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠(yuǎn)端骨折[J]，中華創(chuàng)傷雜志，2003，19（5）：300--303。

[2]張世民、李海豐、黃軼剛主編 骨折分類與功能評(píng)定。人民軍醫(yī)出版社，2008；第4章第4節(jié)，Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分

[3]Thomas P Ruedi等主編 骨折治療的AO原則第2版。上海科學(xué)技術(shù)出版社 2010；422

[4]盧世壁譯?？藏悹柟强剖中g(shù)學(xué)。山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001；2229--2230。

[5]馬元璋。鎖骨骨折。骨與關(guān)節(jié)損傷雜志 1995；10（2）：123。