鄧治平 謝麗華 鄧玲莉

【摘要】目的：直腸手術(shù)有一定幾率損傷輸尿管，本文將對損傷原因予以分析，并提出針對性的預(yù)防和解決措施。方法：以行直腸手術(shù)且發(fā)生輸尿管損傷的50例患者為研究對象，回顧性分析其臨床資料。結(jié)果：有37例患者于術(shù)中發(fā)現(xiàn)，其余患者于術(shù)后發(fā)現(xiàn)；對患者進(jìn)行修補(bǔ)吻合治療，且予以為期半年的隨訪，47例患者完全康復(fù)，不存在狹窄及漏尿等相關(guān)并發(fā)癥，3例患者接受腎盂造瘺手術(shù)，3個月后予以二期輸尿管膀胱吻合，獲得理想效果。結(jié)論：行直腸手術(shù)過程中，應(yīng)做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備工作，對手術(shù)區(qū)域情況進(jìn)行準(zhǔn)確評估和有效把握，嚴(yán)格術(shù)中操作，如在關(guān)腹之前應(yīng)反復(fù)且仔細(xì)地確認(rèn)輸尿管是否完整，一旦發(fā)現(xiàn)損傷，應(yīng)予以及時且有效的處理，除此之外，還應(yīng)做好術(shù)后治療工作。以上工作的落實(shí)，不僅能夠降低輸尿管損傷的發(fā)生率，而且有助于輸尿管損傷的及時有效治療。

【關(guān)鍵詞】直腸手術(shù)；輸尿管損傷；原因；措施

【中圖分類號】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）04-0058-02

前言

在諸多腹部手術(shù)中，直腸手術(shù)較容易導(dǎo)致患者輸尿管損傷。值得一提的是，手術(shù)造成的輸尿管損傷屬于一種典型的醫(yī)源性損傷。有關(guān)報(bào)道提示，在結(jié)直腸癌手術(shù)中，輸尿管損傷發(fā)生率甚至高達(dá)6%[1]，且以左側(cè)輸尿管損傷最為常見。在直腸手術(shù)中，如何有效規(guī)避輸尿管損傷便成了業(yè)內(nèi)人士普遍關(guān)心的焦點(diǎn)。有鑒于此，本文選取行直腸手術(shù)且發(fā)生輸尿管損傷的50例患者為研究對象，對損傷原因予以分析，并提出針對性的預(yù)防和解決辦法，現(xiàn)將詳情報(bào)道如下。

1.臨床資料

選取2012年12月到2013年12月期間于我院接受直腸手術(shù)治療且發(fā)生輸尿管損傷的50例患者為研究對象，其中男、女患者分別為26例、24例，年齡22歲到68歲，平均年齡43歲。手術(shù)類型：經(jīng)腹會陰直腸癌根治術(shù)共計(jì)26例；經(jīng)腹直腸前切除術(shù)共計(jì)14例；拉下式直腸癌切除術(shù)共計(jì)10例。輸尿管損傷部位：按上、上段劃分，上段21例、下段29例；按照左、右側(cè)劃分，左側(cè)30例、右側(cè)20例。其中37例于術(shù)中發(fā)現(xiàn)，且及時采取了針對性的治療措施；13例于術(shù)后發(fā)現(xiàn)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即予以修復(fù)手術(shù)，最后對50例患者予以復(fù)查以及為其半年的隨訪。

2.損傷原因分析

2.1解剖學(xué)因素

輸尿管和結(jié)直腸系膜、輸尿管和血管均緊密毗鄰，如此一來，在直腸手術(shù)中，輸尿管特別容易受到意外傷害，其形成因素可被歸結(jié)為解剖學(xué)因素。

2.2主觀因素

手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)欠缺、器械操作不夠熟練、對輸尿管予以大幅度游離等，均屬于主觀因素范疇。上述因素都是相對而言的，若想有效避免，需要大量實(shí)踐及經(jīng)驗(yàn)積累，尤其是剛步入工作崗位的醫(yī)生往往存在上述問題。手術(shù)技巧存在缺陷將極有可能導(dǎo)致直腸手術(shù)合并輸尿管損傷這一問題的出現(xiàn)。如對乙狀結(jié)腸兩側(cè)腹膜行剪開操作時，有可能給輸尿管帶來誤傷；對腸系膜動脈行切斷操作時，有可能連輸尿管一起切斷；對直腸側(cè)面副韌帶行鉗夾操作時，有可能將兩側(cè)輸尿管全部誤夾[2]。

2.3特殊病理因素

某些疾病也有幾率造成輸尿管損傷，主要包括腹腔粘連、惡性腫瘤、過度肥胖、輸尿管發(fā)生病變等。如輸尿管壁被惡性腫瘤嚴(yán)重侵犯，手術(shù)醫(yī)師在清除過程中有可能傷及輸尿管壁，即導(dǎo)致輸尿管損傷。

3.防治措施

3.1術(shù)前預(yù)防

行結(jié)腸手術(shù)之前，需要進(jìn)行一系列常規(guī)檢查，包括雙腎B超檢查、盆腔CT檢查、靜脈腎造影檢查等，對該手術(shù)中輸尿管可能的受累程度進(jìn)行全面且細(xì)致地評估和預(yù)測，如果發(fā)現(xiàn)患者存在較大風(fēng)險(xiǎn)，那么應(yīng)于術(shù)前做好輸尿管導(dǎo)管的植入，從而有效避免輸尿管損傷的發(fā)生幾率。

3.2術(shù)中預(yù)防

如何有效預(yù)防輸尿管損傷，業(yè)內(nèi)人士持有不同的觀點(diǎn)，但普遍認(rèn)同的是，直腸手術(shù)合并輸尿管損傷的發(fā)生幾率及程度主要取決于手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)技巧以及臨床經(jīng)驗(yàn)。腎前筋膜、骶前筋膜，上述二者覆蓋著順尿管，予以腹腔鏡觀察，能夠看到直腸細(xì)膜中線側(cè)及左右側(cè)與腹膜毗鄰部位存在一個“黃白交界”，該線也就是所謂的“Toldt線”，對Toldt筋膜予以有效保護(hù)，能夠在很大程度上降低輸尿管損傷幾率。在手術(shù)操作中，應(yīng)保證解剖層次清晰，操作嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真，不允許大塊結(jié)扎的發(fā)生。對盆底腹線進(jìn)行縫合操作時，應(yīng)將輸尿管朝著兩側(cè)分離，同時防止粘連發(fā)生，另外，在正式縫合之前，需要對兩側(cè)輸尿管進(jìn)行全面而細(xì)致地檢查，確定完好無損之后再進(jìn)行[3]。

3.3術(shù)中治療

若于術(shù)中發(fā)現(xiàn)，則需立即采取修復(fù)措施。該條件下，組織中的水腫及粘連較輕甚至沒有，所以，有利于傷口的盡快愈合。假設(shè)輸尿管位于縫扎之中，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即將該縫扎線松開，然后將支架管植入輸尿管中。臨床證明，上述方法具有較為理想的效果。

3.4術(shù)后治療

如果輸尿管受損且術(shù)中沒有發(fā)現(xiàn)，那么患者術(shù)后可能出現(xiàn)以高熱、寒戰(zhàn)、腹脹為代表的一系列不良癥狀。應(yīng)基于相關(guān)癥狀及時而準(zhǔn)確地判斷患者是否存在輸尿管受損問題，一經(jīng)確診應(yīng)立即采取針對性措施。

4.結(jié)果

有37例患者于術(shù)中發(fā)現(xiàn)，其余患者于術(shù)后發(fā)現(xiàn)；對患者進(jìn)行修補(bǔ)吻合治療，且予以為期半年的隨訪，47例患者完全康復(fù)，不存在狹窄及漏尿等相關(guān)并發(fā)癥，3例患者接受腎盂造瘺手術(shù)，3個月后予以二期輸尿管膀胱吻合，獲得理想效果。

5.討論

5.1直腸手術(shù)合并順尿管損傷

在直腸手術(shù)過程中，有一定幾率導(dǎo)致輸尿管損傷，受各種內(nèi)外因素影響，所以，其發(fā)生率很難進(jìn)行準(zhǔn)確確定。值得一提的是，尤其要做好術(shù)中預(yù)防工作，且一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，需立即采取相應(yīng)的治療措施，因?yàn)槠浏熜?yōu)于術(shù)后處理。如果術(shù)中未能及時發(fā)現(xiàn)該問題，那么在術(shù)后應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格觀察，以便及時確診和盡快治療。

5.2本研究結(jié)果分析

經(jīng)過科學(xué)的術(shù)前及術(shù)中預(yù)防、術(shù)中及術(shù)后治療，本研究中的47例患者完全康復(fù)，不存在狹窄及漏尿等相關(guān)并發(fā)癥，這說明上述措施具有相當(dāng)積極的臨床意義。

參考文獻(xiàn)：

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[3]馮寶華，王茂生，何飛. 直腸手術(shù)引起輸尿管損傷的相關(guān)原因分析及預(yù)防措施探討[J]. 中國傷殘醫(yī)學(xué)，2012，03：28-30.