張意舒

【中圖分類號(hào)】R3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2014）04-0043-02

1病歷資料

1.1 病史資料 患者男，49歲。因“發(fā)現(xiàn)血壓高2年，關(guān)節(jié)紅腫伴雙下肢水腫1個(gè)月，尿少1周”于2010-12-29收入我科。2年前發(fā)現(xiàn)高血壓，血壓最高160/100mmHg，間斷口服卡托普利，未正規(guī)監(jiān)測血壓，未行尿常規(guī)檢查。2個(gè)月前，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行X線胸片檢查診斷肺結(jié)核，予異煙肼、乙胺丁醇、利福平、吡嗪酰胺四聯(lián)抗癆治療；1個(gè)月前，患者出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)紅腫伴雙下肢凹陷性水腫，同時(shí)伴口渴多飲，無明顯多尿，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)血尿酸高，糖耐量異常，診斷“痛風(fēng)，糖耐量異?！?，經(jīng)藥物治療（用藥不詳）后關(guān)節(jié)紅腫基本消退，雙下肢水腫無減輕?；颊咝⊥让勄凹扒氨鄢霈F(xiàn)紅色丘疹，壓之不退色。1周前出現(xiàn)雙下肢水腫加重，并出現(xiàn)面部水腫，尿量較以前有所減少（尿量約1000-1500ml/d），當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)：血紅蛋白98g/L，白細(xì)胞3.8X109/L。尿常規(guī)：尿蛋白（+++）。生化檢查：血漿白蛋白26.4g/L。腎功能：血肌酐134.6umol/L，隨機(jī)血糖9.95mmol/L，尿酸555.7umol/L，24h尿蛋白定量2.58g。為求進(jìn)一步診治收入我科。患者自患病以來，精神食欲欠佳，睡眠欠佳，情緒穩(wěn)定，大便正常。

既往史：既往體健，否認(rèn)肝炎等病史，無手術(shù)及外傷史，預(yù)防接種隨社會(huì)進(jìn)行，無輸血史。

個(gè)人史：生長于四川成都，無異地居住史，無疫區(qū)、疫水接觸史，無煙酒等不良嗜好，否認(rèn)冶游史。無毒物、有機(jī)物、重金屬接觸史。家族史：否認(rèn)遺傳性疾病病史。

1.2 體格檢查 體溫36.6℃，脈搏88次/min，呼吸18次/min，血壓150/90mmHg。神志清楚，精神可，自主體位。全身皮膚黏膜未見黃染，雙下肢有陳舊性瘀點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未見腫大。雙眼結(jié)膜無明顯充血。咽無充血，扁桃體不大。頸軟，甲狀腺無腫大。胸骨無壓痛，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心濁音界無擴(kuò)大，心律整齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未捫及。雙腎區(qū)輕叩痛，雙下肢輕度凹陷性水腫。

1.3 輔助檢查 血常規(guī)：紅細(xì)胞（RBC）3.37x1012/L ，血紅蛋白（Hb）91g/L，血小板（PLT）196x109/L，白細(xì)胞（WBC）5.81x109/L。尿常規(guī)：尿相對(duì)密度1.010，pH6.0，尿蛋白定性（++++），白細(xì)胞21個(gè)/高倍視野（HP），紅細(xì)胞374個(gè)/HP。丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶11U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶37U/L，白蛋白19.9g/L，球蛋白20.1g/L，尿素6.5mmol/L，血肌酐141.2umol/L，血糖4.6mmol/L，尿酸414.0umol/ L。24h尿蛋白定量14.94g， 24h尿量3200ml。乙型肝炎病毒（-），丙型肝炎病毒（-），人類免疫缺陷病毒（HIV）（-）。

1.4 病理檢查 腎臟活檢結(jié)果為：各常規(guī)染色切片可見7-11個(gè)腎小球，幾乎所有腎小球均可見中-大型甚至環(huán)形細(xì)胞新月體形成，個(gè)別為細(xì)胞纖維新月體。個(gè)別小球灶性區(qū)壞死，核碎屑形成，Masson染色示少數(shù)小球系膜內(nèi)有嗜復(fù)紅顆粒。

1.5 診治經(jīng)過 給予甲基潑尼松龍800mg連續(xù)沖擊3d，隨后予潑尼松50mg維持；繼之以環(huán)磷酰胺（CTX）1g靜脈滴注，每月1次。治療前后復(fù)查X線胸片，繼續(xù)常規(guī)抗結(jié)核治療?；颊咴诩谆鶟娔崴升?00mg沖擊第3天后曾出現(xiàn)尿糖陽性，查血糖明顯升高，空腹血糖30mmol/L，立刻予胰島素控制血糖，之后血糖控制穩(wěn)定。復(fù)查X線胸片，結(jié)核病灶穩(wěn)定，患者行CTX1.0g沖擊治療后帶藥出院，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院每月行CTX1.0g沖擊，累積量已達(dá)8.0g。院外潑尼松逐漸減量。隨訪1年，患者1年，患者病情穩(wěn)定，血漿白蛋白恢復(fù)正常，腎功能正常，肺結(jié)核好轉(zhuǎn)，血糖、血壓控制穩(wěn)定，24h尿蛋白定量1g左右。

2 討論

高血壓、痛風(fēng)、糖耐量異常、肺結(jié)核?？紤]利福平所致藥物性間質(zhì)性腎炎，支持依據(jù)：（1）有利福平用藥史；（2）有雙下肢皮疹等過敏反應(yīng)；（3）尿檢查異常：白細(xì)胞尿、血尿、重度蛋白尿；（4）生化檢查示短期內(nèi)呈急性腎功能受損表現(xiàn)。但利福平所致腎損傷可發(fā)生于持續(xù)用藥過程中，更常見于既往有用藥史而再次復(fù)用時(shí)。該患者在利福平用藥后很短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)腎損害，合并血尿，大量蛋白尿，低蛋白血癥，診斷利福平相關(guān)藥物性腎損害依據(jù)不足。追問病史，患者在1個(gè)月前曾出現(xiàn)雙下肢和前臂對(duì)稱性出血點(diǎn)，從皮疹的特征考慮為過敏性紫癜，之后出現(xiàn)大量蛋白尿、血尿、低蛋白血癥、腎功能輕度受損，需要排除過敏性紫癜性腎炎。

過敏性紫癜性腎炎屬于系統(tǒng)性小血管炎，主要累及皮膚、胃腸道、關(guān)節(jié)和腎臟。病理為含IgA的免疫復(fù)合物沉積于受累器官的小血管壁。該患者有典型皮膚紫癜病史，伴關(guān)節(jié)癥狀；有血尿、蛋白尿、水腫、高血壓和腎功能損害等腎臟受累表現(xiàn)；腎病理活檢90%以上腎小球可見中-大型甚至環(huán)形細(xì)胞新月體形成，免疫熒光IgA沉積為主，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果可排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性血管炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、肝炎病毒相關(guān)性腎炎等疾病〔1〕。新月體性紫癜性腎炎診斷明確。肺結(jié)核患者在抗結(jié)核藥物治療過程中出現(xiàn)大量蛋白尿、低蛋白血癥、有明顯血尿、腎功能異常、皮疹，同時(shí)合并高血壓、2型糖尿病以及痛風(fēng)，在診斷方面存在一定困難，鑒別診斷上應(yīng)考慮排除利福平引起的藥物性腎損傷；患者有呼吸道、腎臟受損，伴有關(guān)節(jié)腫痛、皮疹，診斷上還應(yīng)該考慮和原發(fā)性小血管炎相鑒別，應(yīng)及早作腎臟穿刺活檢以明確診斷?；颊卟±砘顧z結(jié)果表明，大量細(xì)胞型新月體形成，治療上應(yīng)考慮及時(shí)給予糖皮質(zhì)激素聯(lián)合細(xì)胞毒性藥物積極免疫抑制治療＼。但患者合并活動(dòng)性肺結(jié)核，糖耐量異常，治療上有一定矛盾，在治療過程中應(yīng)特別注意監(jiān)測藥物副反應(yīng)，觀察并發(fā)疾病的活躍情況，及時(shí)調(diào)整藥物。

參考文獻(xiàn)：

[1]王文榮，黎磊石，俞雨生，等。過敏紫癜性腎炎腎損害發(fā)生時(shí)間與臨床病理的聯(lián)系〔J〕。腎臟病與透析腎移植雜志，2004，13（5）：426-430.