范道豐 鄭瑞鋒 胡小紅 陳銀娟 陳衍貴

雙重抗血小板治療對(duì)腦梗死患者血小板單核細(xì)胞聚集體的影響及急性期療效評(píng)估

范道豐*鄭瑞鋒△胡小紅*陳銀娟*陳衍貴*

目的 通過(guò)對(duì)腦梗死患者血小板-單核細(xì)胞聚集體（platelet-monocyte aggregations，PMA）水平及神經(jīng)功能缺損評(píng)分（美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分，NIHSS）變化的研究，探討氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合用藥與阿司匹林單藥治療的療效差異。方法將80例急性腦梗死患者隨機(jī)分為單藥組（阿司匹林100 mg/d）及聯(lián)合用藥組（阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d）。使用流式細(xì)胞儀術(shù)檢測(cè)所有病例PMA水平，對(duì)聯(lián)合用藥及單藥組治療前后PMA水平及NIHSS進(jìn)行比較。結(jié)果治療1周后，聯(lián)合用藥組PMA水平（24.67±4.09）較治療前PMA水平（29.63±6.1）有顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；治療1周后單藥組PMA水平（26.5±4.14）較治療前PMA水平（29.44±5.21）有顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；聯(lián)合用藥組治療2周后PMA水平（19.51±3.26）及NIHSS（1.9±0.7）與單藥組治療2周后PMA水平（24.57±4.8）及NIHSS（3.5±1.3）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)論與單用阿司匹林比較，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷能更有效抑制血小板活化，并能改善腦梗死患者局灶神經(jīng)功能缺損癥狀。

氯吡格雷 阿司匹林 腦梗死 PMA 流式細(xì)胞術(shù)

腦血管病是危害人類健康主要的疾病之一，已成為我國(guó)人口死亡的首要原因，血小板活化在腦梗死發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用，研究表明血小板-白細(xì)胞聚集體（platelet-leukocyte aggregations, PLA）中的血小板-單核細(xì)胞聚集體（plateletmonocyte aggregations，PMA）是血小板活化更為敏感的指標(biāo)[1]。國(guó)內(nèi)外缺血性卒中診治指南均推薦腦梗死后應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)抗血小板治療。但氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合抗血小板治療腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)及獲益尚無(wú)定論。本研究探討氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合抗血小板治療對(duì)腦梗死患者的臨床療效及對(duì)PMA的影響，以此來(lái)評(píng)價(jià)雙重抗血小板聚集的療效及安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象腦梗死組：2012年01月到2012年12月起病在6～24 h入住我院首次發(fā)病的腦梗死患者。腦梗死的診斷符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，全部病例均經(jīng)頭部CT（GE64排）和MRI（GE MR3.0）證實(shí)，對(duì)所有患者均行頸動(dòng)脈彩超、心臟彩超、TCD檢查。按2007年Han等[2]提出的改良TOAST病因?qū)W分型方法，將腦梗死分為：動(dòng)脈粥樣硬化血栓型、心源性、小動(dòng)脈病變型、不明確病因型和其他少見(jiàn)病因型五種類型。本研究只納入大動(dòng)脈粥樣硬化、小動(dòng)脈閉塞型，且患者和家屬知情同意，均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情危重，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分（NIHSS）＞15分，②近1周內(nèi)使用抵克立得、氯吡格雷、傳統(tǒng)非甾體抗血小板藥及肝素、低分子肝素、華法令等影響血小板聚集功能的藥物，③有家族或個(gè)人出血疾病史，④血小板計(jì)數(shù)＞450×109/L或＜100×109/L，⑤骨髓增生異常綜合征，⑥近4周內(nèi)行較大外科手術(shù)者，⑦嚴(yán)重心、肝、腎功能損害者，⑧年齡＞80歲，⑨近期有感染，⑩腫瘤患者，?不愿參與本項(xiàng)目研究的患者。符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)患者共80例。用隨機(jī)數(shù)字表將納入患者隨機(jī)分配分為聯(lián)合用藥組（阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg）及單藥組（阿司匹林100 mg），對(duì)入組患者按《中國(guó)急性缺血性卒中指南》進(jìn)行治療，對(duì)所有患者均在入院后使用阿司匹林或聯(lián)合使用氯吡格雷（除使用阿司匹林及氯吡格雷外，所有患者均使用阿托伐他汀鈣、依達(dá)拉奉、舒血寧、奧拉西坦及在入院第2天使用針灸及康復(fù)治療），兩組在抗血小板聚集治療外，其他治療方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 PLA檢測(cè)

1.2.1 血液標(biāo)本采集 所有腦梗死患者入院后治療前在肘靜脈采靜脈血3 mL放入EDTA-K2抗凝血試管中，采血時(shí)不能用壓脈帶，且棄開(kāi)始2 mL血，以免應(yīng)穿刺引起血小板活化而影響結(jié)果，標(biāo)本2 h內(nèi)檢測(cè)。入院治療1周及2周后復(fù)查。

1.2.2 儀器及試劑 鼠抗人CD45—PC5、鼠抗人CD41—FITC、同型對(duì)照IgG1—FITC均為美國(guó)Counlter Immunotech公司試劑；FACS Calibur型流式細(xì)胞術(shù)儀及Q—PREP溶血儀均為美國(guó)BD公司產(chǎn)品，用MPX cytometer軟件處理數(shù)據(jù)。

1.2.3 PLA檢測(cè)方法 取試管2支都加入CD45—PC5 5 μL，一管加入CD41—FITC 10 μL，另一管加入IgG1—FITC 10 μL，分別加入100 μL EDTA-K2抗凝全血混勻，室溫暗處孵育15 min后在Q—PREP溶血儀上溶血，加入1 μL PBS緩沖液混勻，2500轉(zhuǎn)離心5 min棄上清夜，加入1 μL PBS液混勻后在流式細(xì)胞儀上檢測(cè)。測(cè)量前用Flow—Check液進(jìn)行光路標(biāo)定。流式細(xì)胞儀分析：使用CD45—PC5/SSC設(shè)門，將外周血白細(xì)胞分為中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞三群細(xì)胞，調(diào)整非特異性結(jié)合在0.8%～1.5，記錄PMA值。

1.3 神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）對(duì)患者入院第1天、1周、2周的神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評(píng)估，均由兩神經(jīng)科醫(yī)生進(jìn)行評(píng)分，若兩人評(píng)分相差大，由第3位進(jìn)行評(píng)估（3個(gè)醫(yī)生均接受過(guò)NIHSS訓(xùn)練）。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分的療效判定?；救篘IHSS減少91%～100%；顯著進(jìn)步：NIHSS減少46%～90%；進(jìn)步：NIHSS減少18%～45%；無(wú)變化：NIHSS減少或增加＜18%；惡化：NIHSS增大＞18%；死亡。（無(wú)變化、惡化、死亡為無(wú)效）

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料用（）表示，如計(jì)量資料呈正態(tài)分別則兩組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較用χ2檢驗(yàn)。臨床療效比較采用秩和檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 單藥組和聯(lián)合用藥組患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和基線臨床特征比較兩組患者在年齡、性別、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、LDL危險(xiǎn)因素及入院時(shí)NIHSS等方面比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組具有較好的可比性（P＞0.05）（見(jiàn)表1）。

2.2 單藥組與聯(lián)合用藥組PMA水平及NIHSS比較（）本組資料PMA水平和NIHSS均呈正態(tài)分布。PMA水平和NIHSS比較，單藥組與聯(lián)合用藥組，在治療前無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療一周后則有差異（P＜0.01），但兩組間比較仍無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而治療二周后兩組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（見(jiàn)表2）。

2.3 單藥組與聯(lián)合用藥組的療效兩組治療前后臨床療效比較（見(jiàn)表3）。聯(lián)合用藥組在基本痊愈、顯著進(jìn)步率及總有效率明顯高于單抗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和基線臨床特征比較

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生率兩組在治療期間出現(xiàn)非致死性出血為9例，其中聯(lián)合用藥組在消化道出血、皮膚黏膜出血或皮疹、牙齦出血各1例，眼結(jié)膜出血2例，單藥組在消化道出血、牙齦出血各1例，眼結(jié)膜出血2例，兩組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＞0.05，兩組間均未出現(xiàn)顱內(nèi)出血及致命性消化道出血。

3 討論

本研究所有入組的腦梗死患者均符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)并由影像學(xué)結(jié)果明確診斷，嚴(yán)格按照腦梗死分型標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其進(jìn)行分型，PLA檢測(cè)由經(jīng)驗(yàn)豐富檢驗(yàn)醫(yī)師進(jìn)行檢測(cè)，NIHSS均由訓(xùn)練有素的專科培訓(xùn)醫(yī)師進(jìn)行評(píng)分，且使用完全隨機(jī)對(duì)照研究方法，其數(shù)據(jù)真實(shí)可靠，結(jié)果有據(jù)可依。但本結(jié)果為單中心研究，病例數(shù)偏小，具體有待多中心、大樣本研究進(jìn)一步明確。

動(dòng)脈粥樣硬化在腦梗死發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用，而血小板活化是動(dòng)脈粥樣硬化主要原因之一，血小板白細(xì)胞聚集體（PLA）中PMA在可作為血小板活化的敏感指標(biāo)[1]。PLA形成使氧自由基、血栓素、LTC4和血小板活化因子的合成明顯增加，上述因子是動(dòng)脈粥樣硬化形成的重要原因，其中以PMA作用最為顯著。血小板活化的途徑包括TXA、ADP與凝血酶、PAF等途徑。阿司匹林可使COX絲氨酸位點(diǎn)乙?；瘡亩钄啻呋稽c(diǎn)與底物的結(jié)合，導(dǎo)致COX永久失活，血小板生成TXA2受到抑制，而不能抑制其他途徑，不能減少血小板表面P-選擇素和白細(xì)胞表面CD11B的表達(dá)。張忻等[3]研究表明，血小板活化與糖蛋白GPlllb/llla復(fù)合物有關(guān)。氯吡格雷選擇性抑制二磷酸腺苷（ADP）與它的血小板受體的結(jié)合及繼發(fā)的ADP介導(dǎo)的糖蛋白GPlllb/llla復(fù)合物的活化，因此可抑制血小板聚集，除ADP外，氯吡格雷還能通過(guò)阻斷由釋放的ADP引起的血小板活化的擴(kuò)增，抑制其它激動(dòng)劑誘導(dǎo)的血小板聚集。由此可見(jiàn)阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷能從多個(gè)位點(diǎn)抑制血小板聚集，抑制PMA形成。

表2 單抗組、雙抗組在治療前后PMA水平、NIHSS比較

表3 兩組治療前后臨床療效比較

阿司匹林聯(lián)用氯吡格雷雙重抗血小板治療是近幾年國(guó)內(nèi)外研究熱點(diǎn)，2005年CARESS試驗(yàn)[4]及2009年CLAIR研究[5]已表明對(duì)伴有癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的腦梗死患者聯(lián)合氯吡格雷和阿司匹林治療7 d較單用阿司匹林可以更有效的減少微栓子信號(hào)和7 d內(nèi)卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的趨勢(shì)，這說(shuō)明了雙重抗血小板治療具有更強(qiáng)的抗栓作用。國(guó)內(nèi)王擁軍教授牽頭的CHANCE研究[6]也表明阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷在小卒中和TIA患者短期內(nèi)聯(lián)合運(yùn)用氯吡格雷與阿司匹林治療是安全的，且能使卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)減低30%。本研究結(jié)果表明，在治療一周及兩周后，兩組PMA水平及NIHSS較治療前均有明顯下降，以聯(lián)合用藥組下降更明顯，提示雙重抗血小板治療可有效減少血小板活化，且以治療兩周后抑制血小板活化更加明顯。本研究還表明，聯(lián)合用藥組在臨床療效好于單藥組，特別是在基本痊愈及顯著進(jìn)步率上。上述差別主要原因可能是氯吡格雷及阿司匹林雙重作用結(jié)果。國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究表明阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙重抗血小板治療與單用阿司匹林治療相比具有更強(qiáng)的抗栓作用[7-8]，可以明顯地抑制由TXA、ADP和膠原誘導(dǎo)的血小板的活化，能明顯降低血小板聚集及抑制PMA形成；而單用阿司匹林只能抑制TXA2途徑引起的血小板活化，不能抑制其他途徑。雙重抗血小板聚集明顯抑制PMA形成，抑制PMA導(dǎo)致的各種細(xì)胞因子、炎性反應(yīng)因子及血管活性物質(zhì)的釋放，抑制血管進(jìn)一步收縮，促使血栓的溶解，增加缺血半暗帶血流，且能減少炎癥介質(zhì)對(duì)細(xì)胞損傷，從而使神經(jīng)功能恢復(fù)更加明顯。阿司匹林抵抗在抑制血小板活化中發(fā)揮重要作用[9]，雙重抗血小板聚集能減少單藥運(yùn)用抵抗所帶來(lái)不良后果。治療一周后聯(lián)合用藥組與單藥組神經(jīng)功能評(píng)分無(wú)明顯差別，原因可能為早期缺損神經(jīng)纖維未恢復(fù)。本研究結(jié)果也表明，聯(lián)合用藥組和單藥組在治療期間均出現(xiàn)出血等不良反應(yīng)，但其出血等不良事件發(fā)生率上兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明2周內(nèi)聯(lián)合用藥是安全的。

綜上所述，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷在腦梗死患者治療中不但能明顯抑制血小板活化，而且能明顯改善患者疾病轉(zhuǎn)歸，未增加出血風(fēng)險(xiǎn)，因此阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷在腦梗死急性期使用是安全有效的。

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R743.32

A

2014-03-24）

（責(zé)任編輯:李立）

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.10.012

*福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（福建 364000）

△漳平市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科