程 凱，謝 華，周 進(jìn)，姚文秀，馬洪麗，蔣 剛

（四川省腫瘤醫(yī)院，四川 成都 610041）

疼痛是癌癥患者最常見的癥狀，嚴(yán)重影響癌癥患者的生活質(zhì)量。初診癌癥患者疼痛發(fā)生率約為25%，晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率為60% ～80%，其中1／3的患者為重度疼痛。癌癥疼痛（以下簡(jiǎn)稱癌痛）如果得不到緩解，患者將感到極度不適，可能會(huì)引起或加重患者的焦慮、抑郁、乏力、失眠、食欲減退等癥狀，嚴(yán)重影響患者日?；顒?dòng)、自理能力、交往能力及整體生活質(zhì)量。世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦對(duì)于癌痛進(jìn)行三階梯治療，基本原則為按階梯給藥、口服給藥、按時(shí)給藥、個(gè)體化給藥、注意具體細(xì)節(jié)。但由于弱阿片類藥物存在“天花板效應(yīng)”等劣勢(shì)，近期相關(guān)指南提出“弱化二階梯”治療策略，中度癌痛更傾向于直接使用強(qiáng)阿片類藥物治療［1］。根據(jù)美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）鎮(zhèn)痛指南，對(duì)于NRS≥4分的癌痛，推薦給予嗎啡即釋片進(jìn)行滴定。但在使用即釋嗎啡的滴定過(guò)程中，患者服藥次數(shù)大大增加［1］，導(dǎo)致患者依從性降低，患者也常因懼怕阿片類藥物的成癮性，拒絕多次服藥。同時(shí)，2012年歐洲姑息治療學(xué)會(huì)（EAPC）也提出可考慮將緩釋藥物用于疼痛的滴定［2］。鹽酸羥考酮緩釋片是從生物堿蒂巴因中提取合成的半合成阿片受體純激動(dòng)藥，與其他阿片類藥物相比，鹽酸羥考酮緩釋片具有雙相釋放的特點(diǎn)，其精確控釋技術(shù)，讓每片藥物中羥考酮總劑量的38%首先快速釋放，其余62%隨后緩慢持續(xù)釋放［3］，這一藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)，既使藥物在口服后1 h內(nèi)快速鎮(zhèn)痛，又使藥物在口服后12 h內(nèi)持續(xù)鎮(zhèn)痛。因此，筆者對(duì)2012年6月至2013年6月住院的74例中重度癌痛患者使用鹽酸羥考酮緩釋片進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選患者74例，均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：中重度癌痛患者（NRS≥4分）；過(guò)去1周內(nèi)未使用強(qiáng)阿片類藥物；患者無(wú)交流障礙，能配合療效評(píng)價(jià)；患者年齡不低于18歲，預(yù)計(jì)生存期不低于1個(gè)月；無(wú)嚴(yán)重心、肝以及腎功能障礙，無(wú)呼吸抑制等阿片類藥物的禁忌證。其中男40例，女34例；年齡23～81歲，平均57.9歲；腫瘤類型為肺癌36例，腸癌8例，鼻咽癌5例，胃癌、肝癌、卵巢癌、乳腺癌、食管癌各3例，多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤各2例，宮頸癌、橫紋肌肉瘤、喉癌、膽管癌、輸尿管癌、胰腺癌各1例；疼痛初始評(píng)分為中度（4～6分）69例，重度（7～10分）5例。

1.2 用藥方法

采用鹽酸羥考酮緩釋片（商品名奧斯康定，北京萌蒂制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20110014，規(guī)格為每片10 mg）口服，起始劑量10mg，12 h給藥1次。在治療過(guò)程中，如果出現(xiàn)NRS≥4分的疼痛，即給予即釋嗎啡處理，口服羥考酮和口服嗎啡的換算比例為1∶1.5～2，即釋嗎啡的劑量為前24 h等效嗎啡總量的10% ～20%。根據(jù)疼痛控制情況調(diào)整羥考酮的劑量。

1.3 觀察指標(biāo)

整個(gè)觀察過(guò)程至疼痛有效控制為止，將連續(xù)3 d NRS≤3分視為疼痛有效控制。主要觀察指標(biāo)如下：1）給藥后1 h疼痛緩解率：疼痛評(píng)分采用NRS評(píng)分法，0分為完全無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。輕度緩解為NRS分值下降但仍為中重度疼痛；明顯緩解為疼痛降至輕度（1～3分）；完全緩解為達(dá)到無(wú)痛（0分）；未緩解為疼痛評(píng)分未下降或上升。疼痛控制率（%）＝［明顯緩解例數(shù)＋完全緩解例數(shù)）／總例數(shù)］× 100%［1］。2）給藥后 12 h 內(nèi)，出現(xiàn) NRS≥4 分疼痛的次數(shù)；3）給藥后24 h內(nèi)，出現(xiàn)NRS≥4分疼痛的次數(shù)；4）至疼痛有效控制時(shí)，出現(xiàn)NRS≥4分疼痛的次數(shù)；5）至疼痛有效控制時(shí)，所需治療的時(shí)間（以天數(shù)計(jì)算）；6）至疼痛有效控制時(shí)，給予的止痛藥物的劑量；7）藥品不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 給藥后1 h疼痛控制率

74例患者中，完全緩解1例，明顯緩解69例，輕度緩解3例，無(wú)緩解1例。疼痛控制率為94.59%。

2.2 出現(xiàn)NRS≥4分疼痛的次數(shù)

結(jié)果見表1。

2.3 至疼痛有效控制時(shí)所需的治療時(shí)間

在3 d內(nèi)使疼痛有效控制的有51例（68.92%），4～7 d的有18 例 （24.32% ），超過(guò) 7 d 的有 5 例（6.76% ），1 例 （1.35% ）患者12 d才達(dá)到疼痛有效控制。至疼痛有效控制的平均時(shí)間為3.9 d。

2.4 至疼痛有效控制時(shí)給予的止痛藥物劑量

至疼痛有效控制時(shí)患者羥考酮?jiǎng)┝浚?4例（72.97%）為10mg，每12小時(shí)1次；12例（16.22% ）患者為 20 mg，每 12小時(shí) 1次；4 例 （5.41% ）為 30 mg，每 12 小時(shí) 1 次；2 例 （2.70% ）為 40 mg，每 12小時(shí) 1次；1例（1.35% ）為 50 mg，每 12小時(shí) 1次；1例（1.35% ）為 80mg，每 12小時(shí) 1次。

表1 74例患者給藥后12，24 h內(nèi)、至疼痛有效控制時(shí)出現(xiàn)NRS≥4分疼痛的次數(shù)統(tǒng)計(jì)［例%）］

2.5 不良反應(yīng)

發(fā)生的不良反應(yīng)均較輕微，給予對(duì)癥處理，癥狀均得到有效緩解，沒有出現(xiàn)呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)，結(jié)果見表2。

表2 74例患者不良反應(yīng)發(fā)生情況［例（%）］

3 討論

阿片類藥物是中重度疼痛治療的首選藥物。目前，臨床上常用于癌痛治療的短效阿片類藥物為嗎啡即釋片，長(zhǎng)效阿片類藥物為嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。其中羥考酮與阿片受體亞型的作用更全面，作用于μ受體和κ受體，對(duì)各種性質(zhì)的癌痛及非癌痛均有效，對(duì)內(nèi)臟痛效果優(yōu)于嗎啡［4］。因此，該藥在臨床得到了廣泛的應(yīng)用。

為了解鹽酸羥考酮緩釋片的快速止痛作用，觀察給藥后1 h的疼痛控制情況，發(fā)現(xiàn)該藥在1 h的疼痛控制率達(dá)到94.59%，4例患者的疼痛未得到控制。由此看來(lái)，絕大多數(shù)使用該藥的患者可得到快速的止痛。為驗(yàn)證羥考酮緩釋制劑臨床應(yīng)用中，是否可以達(dá)到持續(xù)鎮(zhèn)痛，觀察了12，24 h內(nèi)發(fā)生NRS≥4分疼痛的次數(shù)，其中未出現(xiàn)NRS≥4分疼痛的病例分別為68例（91.89%）與63例（85.14%），表明多數(shù)患者可在短期內(nèi)獲得持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果。至疼痛有效控制時(shí)，NRS≥4分疼痛的次數(shù)不超過(guò)3次的患者為68例（91.89%），1例患者出現(xiàn)了難治的頑固性疼痛，共發(fā)生NRS≥4分的疼痛15次，經(jīng)12 d治療疼痛才有效控制。3 d內(nèi)疼痛有效控制的有51例（68.92%），這部分患者在給予羥考酮10mg，每12小時(shí)1次的基礎(chǔ)劑量后，連續(xù)3 d均未出現(xiàn)NRS≥4分的疼痛。所有患者中，至疼痛有效控制時(shí)54例（72.97%）羥考酮?jiǎng)┝繛?0mg／d，最大劑量為160mg／d。該藥不良反應(yīng)輕微，主要不良反應(yīng)為便秘，發(fā)生率為16.22%，低于國(guó)內(nèi)類似研究。周行等［5］觀察60例使用奧斯康定治療中重度癌痛的患者，便秘發(fā)生率為36.7%，主要原因?yàn)楸驹囼?yàn)觀察時(shí)間較短，僅觀察到患者疼痛有效控制為止。因疼痛可能隨著患者腫瘤病灶的進(jìn)展不斷加重，疾病進(jìn)展可能影響對(duì)藥物療效的評(píng)估［6］，故應(yīng)對(duì)藥物進(jìn)行長(zhǎng)期的評(píng)估。

綜上所述，選擇鹽酸羥考酮緩釋片作為疼痛滴定過(guò)程中的基礎(chǔ)劑量，起效迅速，給藥便捷，大部分患者可在較短時(shí)間內(nèi)獲得穩(wěn)定持續(xù)的止痛，且滴定期轉(zhuǎn)入維持期治療無(wú)需中途換藥［1］。安全性方面，并未見嚴(yán)重的不良反應(yīng)發(fā)生。因此，鹽酸羥考酮緩釋片為依從性較差的患者提供了又一種有效的疼痛滴定方式。

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