楊 林，鹿洪輝

（武警北京市總隊(duì)第三醫(yī)院骨科，北京 100141）

腰椎管狹窄癥的治療一般需要手術(shù)擴(kuò)大椎管狹窄部分，傳統(tǒng)開放手術(shù)從后路切除椎板和部分關(guān)節(jié)突后，脊柱的穩(wěn)定性較差，于是采用內(nèi)固定和脊柱融合的方法來彌補(bǔ)。但是患者多為老年人，常伴有骨質(zhì)疏松，因此術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)的并發(fā)癥比較多見。武警北京市總隊(duì)第三醫(yī)院較早從德國引進(jìn)椎間孔鏡技術(shù)，全稱經(jīng)椎間孔內(nèi)窺鏡脊柱系統(tǒng)（transforaminal endoscopic spine system，TESSYS），起初僅應(yīng)用于腰椎間盤突出癥，在觀察大量病例后發(fā)現(xiàn)繼發(fā)于腰椎退行性疾病的腰椎管側(cè)隱窩狹窄也適用TESSYS治療，由于手術(shù)從椎間孔進(jìn)入椎管，不破壞脊柱的穩(wěn)定性，因此避免了內(nèi)固定器械的使用，我們認(rèn)為該技術(shù)特別適合伴有骨質(zhì)疏松的患者。因此我們收集了伴有骨質(zhì)疏松的腰椎管側(cè)隱窩狹窄患者78例，分別使用TESSYS和傳統(tǒng)開放手術(shù)治療，比較其治療效果和并發(fā)癥。

1 對象與方法

1.1 患者基本情況

從2010年3月至2013年9月武警北京市總隊(duì)第三醫(yī)院收治伴有骨質(zhì)疏松的腰椎管狹窄癥患者78例，年齡55～82歲，男47例，女31例。發(fā)病時(shí)間10d至11年不等。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

癥狀為間歇性跛行、腰腿痛、麻木、發(fā)涼。體征為腰椎側(cè)彎，椎旁放射性壓痛，下肢感覺、肌力、腱反射異常。骨密度檢查橈骨遠(yuǎn)端和股骨頸部位，根據(jù)WHO的標(biāo)準(zhǔn)，入組患者的骨密度T值應(yīng)低于正常人的平均值2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。影像學(xué)檢查（CT和MRI）證實(shí)腰椎退行性改變，側(cè)隱窩狹窄。注意區(qū)分根性痛、干性痛和叢性痛，判斷癥狀來自椎管內(nèi)還是椎管外。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

重要臟器功能不全及出血傾向、神經(jīng)元性疾病、孕婦、精神異常、中央型骨性椎管狹窄、＞Ⅱ度腰椎滑脫。

1.4 分組情況

術(shù)前我們將兩種手術(shù)的情況及優(yōu)缺點(diǎn)仔細(xì)向78例患者解釋，其中43例選擇TESSYS治療（TESSYS組），35例選擇傳統(tǒng)開放手術(shù)治療（開放手術(shù)組）。其中TESSYS組男26例，女17例，平均年齡67.3歲，平均發(fā)病時(shí)間1.8年；開放手術(shù)組男21例，女14例，平均年齡68.4歲，平均發(fā)病時(shí)間2.6年，兩組組間均衡性基本一致。所有患者行常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療，包括鈣劑和維生素D。

1.5 TESSYS技術(shù)要點(diǎn)

患者健側(cè)臥位，體表劃線局麻，C臂監(jiān)視下定位，不同直徑的椎間孔鉸刀，逐級鉸除部分上關(guān)節(jié)突前下緣骨質(zhì)，擴(kuò)大椎間孔，將手術(shù)套管經(jīng)擴(kuò)大的椎間孔直接置入椎管，清除增生的黃韌帶組織，于硬膜前間隙直視下取出脫出或游離的椎間盤組織，側(cè)隱窩擴(kuò)大成形，松解受壓的神經(jīng)根。

1.6 開放手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)

我們采用腰椎后路椎板切開減壓、側(cè)隱窩擴(kuò)大成形、椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定、椎間融合的手術(shù)方式?；颊呷楹蠓砣「┡P位，腰椎后路正中切口，逐層暴露至椎板，C臂定位后于病灶相鄰椎體內(nèi)植入椎弓根螺釘，患側(cè)椎板切開減壓，保護(hù)椎管內(nèi)硬膜囊、神經(jīng)根組織，切除部分關(guān)節(jié)突，側(cè)隱窩擴(kuò)大成形，用髓核鉗摘除椎間盤組織后椎間放置cage植骨融合，椎弓根螺釘棒固定。

1.7 評定方法

術(shù)前及術(shù)后即刻、第3，6，12個(gè)月分別對每例患者采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Score，VAS）進(jìn)行腰腿痛評分以及采用日本矯形外科聯(lián)合會(huì)下腰痛評分系統(tǒng)（Japanese Orthopaedics Association Lumbago Score，JOA）進(jìn)行腰椎功能評分。具體評分方法如下。

1.7.1 疼痛VAS評分方法 在紙上劃一條10cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。＜3分：有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍。

1.7.2 腰椎功能JOA評分方法 JOA評分包括主觀癥狀、臨床體征、日?；顒?dòng)受限度和膀胱功能4部分。最高為29分，最低為0分。分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯。改善指數(shù)＝治療后評分－治療前評分，治療后評分改善率＝[（治療后評分－治療前評分）/（29－治療前評分）]×100%。通過改善指數(shù)可反映患者治療前后腰椎功能的改善情況，通過改善率可了解臨床治療效果。改善率還可對應(yīng)于通常采用的療效判定標(biāo)準(zhǔn)：改善率為100%時(shí)為治愈，＞60%為顯效，25%～60%為有效，＜25%為無效。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。評分結(jié)果取平均值，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；術(shù)前及末次隨訪評分比較采用配對t檢驗(yàn)，兩組之間評分、手術(shù)時(shí)間和出血量比較，均采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；并發(fā)癥發(fā)生率比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后恢復(fù)比較滿意，腰腿痛明顯減輕，兩組患者術(shù)前VAS和JOA的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與術(shù)前比較，各組患者術(shù)后不同隨訪階段的VAS和JOA評分的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。TESSYS組的治療改善率較開放手術(shù)組升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（92.2%vs84.8%，P＞0.05）；而TESSYS組的手術(shù)時(shí)間、出血量和并發(fā)癥發(fā)生率顯著少于開放手術(shù)組（P＜0.05，表2）。TESSYS組的并發(fā)癥主要包括術(shù)后神經(jīng)一過性刺激反應(yīng)，共發(fā)生2例，均在術(shù)后2周內(nèi)自愈；開放手術(shù)組的并發(fā)癥包括神經(jīng)損傷3例、硬膜囊破裂1例、感染1例，經(jīng)積極治療后好轉(zhuǎn)。

術(shù)后12個(gè)月時(shí)，我們建議所有患者復(fù)查腰椎CT，共有75例患者接受檢查，其中TESSYS組41例，開放手術(shù)組34例。結(jié)果顯示TESSYS組有4例患者原狹窄處仍有部分鈣化組織未徹底清除，但是患者無明顯不適癥狀（圖1）。開放手術(shù)組有2例患者原狹窄處仍有部分鈣化組織未徹底清除，患者行走3km時(shí)有下肢不適癥狀。另外，開放手術(shù)組還有3例患者的CT片顯示椎弓根螺釘有松動(dòng)跡象，周圍骨小梁稀疏（圖2），給予腰圍適當(dāng)限制活動(dòng)，在常規(guī)鈣劑和維生素D的基礎(chǔ)上補(bǔ)充降鈣素治療。

3 討論

腰椎管側(cè)隱窩狹窄常見于老年脊柱退變的患者，同時(shí)伴有的骨質(zhì)疏松增大了手術(shù)治療的難度，因?yàn)楣琴|(zhì)疏松很難將椎弓根螺釘牢固把持，嚴(yán)重者術(shù)中固定時(shí)就會(huì)發(fā)生失敗。TESSYS是從關(guān)節(jié)鏡、椎間盤鏡的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，最初用于治療腰椎間盤突出癥。TESSYS技術(shù)是由德國Hoogland醫(yī)師發(fā)明的，經(jīng)后外側(cè)入路椎間孔擴(kuò)大成形后，在內(nèi)鏡下摘除髓核。該技術(shù)安全、適應(yīng)證廣，可在局麻下操作，因而得到廣泛推廣[1?3]。尤其是2012年器械改良后在國內(nèi)已見大量應(yīng)用報(bào)道[4?6]。由于該技術(shù)可以避開后方重要結(jié)構(gòu)直達(dá)側(cè)隱窩[7?9]，因此我們在總結(jié)大量病例的基礎(chǔ)上，認(rèn)為TESSYS不僅適合治療腰椎間盤突出癥，而且可能也適合繼發(fā)于腰椎退行性改變后的腰椎管側(cè)隱窩狹窄。

表1 兩組術(shù)前及末次隨訪評分結(jié)果比較Table1 Comparison of scores of VAS and JOA between two groups (±s)

表1 兩組術(shù)前及末次隨訪評分結(jié)果比較Table1 Comparison of scores of VAS and JOA between two groups (±s)

VAS: Visual Analogue Score; JOA: Japanese Orthopaedics Accociation Lumbago Score; TESSYS: transforaminal endoscopic spine system.Compared with pre-operation, *P＜0.05

Group n Score Pre-operation Post-operation 3 months after operation 6 months after operation 12 months after operation TESSYS 43VAS 07.43±1.47 03.25±1.77* 02.41±1.61* 02.35±1.55* 02.22±1.52*JOA 10.13±3.32 23.44±3.25* 25.58±3.84* 26.95±3.21* 27.53±3.77*VAS 07.56±1.36 03.47±1.45* 02.47±1.65* 02.84±1.61* 03.12±1.85*Open operation 35 JOA 10.92±3.77 24.25±3.58* 25.27±3.69* 26.11±3.28* 26.14±3.15*

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量及并發(fā)癥發(fā)生率比較Table2 Comparison of operation time, bleeding volume and complication odds between two groups

圖1 TESSYS治療腰椎管狹窄手術(shù)前后CT對比Figure1 CT images of a patient with lumbar spinal canal stenosis before and after TESSYS

圖2 開放手術(shù)治療腰椎管狹窄術(shù)前術(shù)后X線片及CT比較Figure2 X-ray and CT images of a patient with lumbar spinal canal stenosis before and after open operation

通過比較，我們發(fā)現(xiàn)TESSYS治療腰椎管側(cè)隱窩狹窄的效果與開放手術(shù)相當(dāng)，雖然評分的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是TESSYS創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，綜合效果要更好一些。尤其是伴有骨質(zhì)疏松的老年患者，微創(chuàng)治療更有優(yōu)勢，TESSYS能明顯消除或緩解患者的癥狀，又無需植入內(nèi)固定物，盡管有治療不徹底的可能，但是與開放手術(shù)后發(fā)生螺釘松動(dòng)等風(fēng)險(xiǎn)相比，TESSYS的優(yōu)勢更加明顯。安全性研究方面，我們發(fā)現(xiàn)TESSYS組的手術(shù)時(shí)間、出血量和并發(fā)癥發(fā)生率顯著少于開放手術(shù)組。這是因?yàn)門ESSYS技術(shù)創(chuàng)傷小，不影響脊柱的穩(wěn)定性，無需修復(fù)脊柱的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。伴有骨質(zhì)疏松的老年患者開放手術(shù)過程中釘?shù)揽赡芨淖?，不僅固定困難，而且螺釘可能進(jìn)入椎管，術(shù)中還有發(fā)生椎弓根骨折的風(fēng)險(xiǎn)，因此并發(fā)癥發(fā)生率較高。

我們采用TESSYS治療伴有骨質(zhì)疏松的腰椎管側(cè)隱窩狹窄能取得較好的療效，主要有以下原因。（1）術(shù)前嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，選擇具有根性癥狀的典型病例，這種病例在手術(shù)臺上就能感覺癥狀明顯緩解，這是TESSYS手術(shù)的優(yōu)勢所在。（2）開放手術(shù)對腰椎的穩(wěn)定性破壞較大，骨質(zhì)疏松又很難牢固把持椎弓根螺釘[10?12]，TESSYS則完全避免這些問題。（3）椎間孔鏡不僅視野清晰，而且可以通過椎間孔繞開硬膜囊、神經(jīng)根等組織干擾，采用環(huán)鉆等器械可以有效擴(kuò)大成形側(cè)隱窩。

但是，椎間孔鏡在處理這種病例時(shí)特別需要注意避開對椎間孔外神經(jīng)節(jié)的干擾刺激，否則術(shù)后的神經(jīng)刺激反應(yīng)很大。我們總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，采用TESSYS治療腰椎管狹窄癥有以下3點(diǎn)認(rèn)識：（1）嚴(yán)格把握適應(yīng)證是取得療效的關(guān)鍵，該技術(shù)僅適用于繼發(fā)于腰椎退行性疾病的腰椎管側(cè)隱窩狹窄，對于中央型骨性椎管狹窄慎用；（2）多數(shù)患者由于病史較長，造成側(cè)隱窩狹窄的病理變化復(fù)雜，包括黃韌帶肥厚、椎間盤鈣化、關(guān)節(jié)突骨質(zhì)增生等[13?15]，必須在鏡下仔細(xì)辨認(rèn)，手術(shù)成功的標(biāo)志是能看到神經(jīng)根搏動(dòng)、表面血運(yùn)恢復(fù)，周圍有一定空間，牽拉神經(jīng)時(shí)可自由滑動(dòng)；（3）雖然MRI上椎間盤突出和側(cè)隱窩狹窄不明顯，但是患者有根性癥狀，在鏡下仍然能看到側(cè)隱窩狹窄，神經(jīng)根水腫。因此我們認(rèn)為只要有根性疼痛癥狀，就是椎間孔鏡手術(shù)的指征。

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