張立海，譚 晶，龍安華,2，李鴻達(dá),2，張里程，唐佩福*

（1解放軍總醫(yī)院骨科，北京 100853；2南開大學(xué)醫(yī)學(xué)院，天津 300071）

隨著老齡化社會(huì)到來，我國髖部骨折發(fā)病率逐漸升高[1?3]。髖部骨折患者多為老年人，合并多種內(nèi)科并發(fā)癥，常伴隨嚴(yán)重貧血[4?6]。貧血易導(dǎo)致重要器官的供血、供氧不足和患者抵抗力下降，因此患者術(shù)后容易并發(fā)感染的心腦血管疾病，嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡[7]。異體紅細(xì)胞輸入是目前最有效的快速糾正圍術(shù)期貧血的治療方式。但有關(guān)輸血對(duì)患者術(shù)后臨床預(yù)后的影響尚存爭(zhēng)議，有文獻(xiàn)報(bào)道輸血可以減少術(shù)后并發(fā)癥，降低死亡率[7,8]，也有報(bào)道輸血反而增加患者術(shù)后死亡率[9]。因此，本研究對(duì)我院老年髖部骨折患者進(jìn)行回顧分析，探討圍術(shù)期輸血與患者臨床預(yù)后的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

病例選自解放軍總醫(yī)院2010年至2012年期間連續(xù)收治的所有髖部骨折病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）創(chuàng)傷導(dǎo)致新發(fā)的股骨頸骨折或粗隆間骨折；（3）最低血紅蛋白（Hb）濃度＞80g/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理性骨折；（2）因各種原因未接受手術(shù)治療。

1.2 臨床終點(diǎn)指標(biāo)

通過我院電子病歷系統(tǒng)提取患者基本信息及治療與手術(shù)情況，電子數(shù)據(jù)庫獲取所有患者住院檢查化驗(yàn)結(jié)果。采取門診復(fù)查、問卷及電話隨訪等方式隨訪患者的康復(fù)情況，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月不等。按照圍術(shù)期是否輸血將所有患者分為輸血組及未輸血組。主要觀察指標(biāo)為術(shù)后1個(gè)月及12個(gè)月死亡率，次要觀察指標(biāo)為患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后并發(fā)癥包括感染性并發(fā)癥（切口感染、深部感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等）及心腦血管并發(fā)癥（心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、心律失常、腦梗死、腦出血等）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。分類變量及構(gòu)成比的比較使用卡方檢驗(yàn)比較各組差異，連續(xù)性變量若服從正態(tài)分布及方差齊性采用t檢驗(yàn)，否則采用秩和檢驗(yàn)比較各組差異。根據(jù)Kaplan-Meier方法計(jì)算病死率，使用log-rank檢驗(yàn)比較各組患者生存時(shí)間差異并采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行多因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共納入老年髖部骨折患者931例，年齡60～105（75.0±11.4）歲，男性340（36.5%）例，女性591（63.5%）例，其中粗隆間骨折441（47.4%）例，股骨頸骨折490（52.6%）例。795例患者在手術(shù)1年后得到隨訪，隨訪時(shí)間為（15.3±6.8）個(gè)月，失訪率為14.6%。全部患者住院期間最低Hb均＞80g/L，其中706例接受異體紅細(xì)胞輸入，其Hb為（105.0±15.4）g/L，225例未輸血患者的Hb為（110.0±16.5）g/L。輸血組患者平均年齡更大，女性患者所占比例更高，ASA麻醉評(píng)分Ⅲ～Ⅴ級(jí)比例更高（均P＜0.05）。兩組患者骨折類型及術(shù)前并存疾病數(shù)目并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），但輸血組關(guān)節(jié)置換比例明顯更高，未輸血組髓外固定比例更高（P＜0.001；表1）。

輸血組患者住院期間總并發(fā)癥發(fā)生率為10.7%，明顯高于未輸血組患者5.8%（P＝0.046）。亞組分析顯示輸血組患者感染性并發(fā)癥發(fā)生率較未輸血組高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（4.0%vs2.2%，P＝0.300）；輸血組患者心腦血管并發(fā)癥為7.5%（53/706），未輸血組為3.6%（8/255），輸血組較未輸血組明顯更高（P＝0.037）。

Kaplan-Meier生存分析結(jié)果如表2所示。輸血組術(shù)后1個(gè)月及12個(gè)月死亡率分別為2.4%和7.8%，未輸血組分別為1.3%和5.3%，兩組患者死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。采用Cox回歸分析將年齡、性別、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）評(píng)分、骨折類型作為協(xié)變量進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示僅年齡及最低Hb濃度為患者術(shù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其死亡風(fēng)險(xiǎn)比分別為年齡（HR 1.09，95%CI：1.01～1.11）、最低Hb濃度（HR 0.94，95%CI：0.90～0.99）。性別、ASA評(píng)分、骨折類型、手術(shù)類型及是否輸血均不是術(shù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＞0.05；表3）。

表1 輸血組及未輸血組患者基本信息及并存疾病情況Table1 Basic characteristics and comorbidities in two groups

表2 患者術(shù)后并發(fā)癥和死亡率的分布特征Table2 The postoperative complications and mortality in two groups[n(%)]

表3 術(shù)后12個(gè)月死亡的多因素回歸分析Table3 The multivariate analysis using logistic regression

3 討論

本研究結(jié)果顯示圍術(shù)期輸血并未改善老年髖部骨折患者的臨床預(yù)后，輸血組患者術(shù)后并發(fā)癥及死亡率與未輸血組無明顯差異，而且輸血組術(shù)后心腦血管并發(fā)癥發(fā)生率明顯更高，需引起臨床醫(yī)師注意。

髖部骨折患者容易并發(fā)貧血，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)前貧血發(fā)生率可高達(dá)40%～80%[10]。貧血造成機(jī)體組織供血供氧不足，降低患者對(duì)手術(shù)的耐受性，可能導(dǎo)致嚴(yán)重不良結(jié)果。Dunne等[11]報(bào)道圍術(shù)期貧血是術(shù)后感染、死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，Carson等[12]認(rèn)為貧血不僅導(dǎo)致并發(fā)癥增多，更影響患者術(shù)后功能鍛煉及康復(fù)。異體紅細(xì)胞輸入可快速、有效糾正老年髖部骨折圍術(shù)期貧血，因此被廣泛應(yīng)用于臨床。但目前尚無統(tǒng)一的輸血指征用于老年髖部骨折，臨床上對(duì)這類患者倡導(dǎo)個(gè)體化輸血策略。Carson等[13]認(rèn)為術(shù)后若患者無貧血癥狀，即使Hb濃度臨界值＜80g/L，甚至患者有潛在心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)或者合并其他危險(xiǎn)因素，也不必要給予輸血治療。但證據(jù)顯示若圍術(shù)期Hb濃度＜60g/L時(shí)，明顯增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[14]。Foss等[15]主張Hb濃度＜80g/L時(shí)應(yīng)積極輸血，Hb濃度應(yīng)維持在≥90g/L。我院主張老年髖部骨折患者Hb濃度＜90g/L時(shí)積極行輸血治療，對(duì)于高齡老年患者可適當(dāng)放寬輸血指征，在我們的研究中所有輸血組患者Hb最低為（105.0±15.4）g/L。

甜高粱與苜?；旌喜煌壤那噘A飼料，甜高粱采自塔里木大學(xué)動(dòng)物科學(xué)學(xué)院實(shí)驗(yàn)站，苜蓿采自第一師五團(tuán)。甜高粱與苜蓿青貯原料的化學(xué)成分見表1。

近年有研究報(bào)道圍術(shù)期輸血并不能改善髖部骨折患者預(yù)后，圍術(shù)期輸血的安全性及必要性開始受到質(zhì)疑。Shokoohi等[16]認(rèn)為圍術(shù)期輸血并不能降低老年髖部骨折術(shù)后死亡率，反而會(huì)增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。Marik等[17]認(rèn)為在成年重癥監(jiān)護(hù)室、創(chuàng)傷及手術(shù)患者中，輸血可能增加術(shù)后并發(fā)癥和死亡率。我們的研究結(jié)果顯示圍術(shù)期輸血并不增加患者術(shù)后感染并發(fā)癥發(fā)生率，但可能增加患者術(shù)后心腦血管疾病并發(fā)癥發(fā)生率，這可能與患者既往合并心腦血管病有關(guān)系。Zarychanski等[14]研究發(fā)現(xiàn)，慢性失血導(dǎo)致貧血的患者可過快糾正貧血，否則易誘發(fā)心血管疾病。Carson等[18]發(fā)現(xiàn)合并心血管疾病病史的患者，即使Hb濃度在70～80g/L時(shí)，其死亡風(fēng)險(xiǎn)也較低。因此，合并心腦血管病史的患者輸血治療時(shí)須嚴(yán)格把握輸血指征，不能過度糾正貧血，否則會(huì)增加患者術(shù)后并發(fā)心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)。多因素分析結(jié)果顯示患者高齡、低Hb是患者術(shù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但是否輸血卻不是，提示我們對(duì)于最低Hb＞80g/L患者，輸血或許無法有效改善其臨床預(yù)后。

綜上所述，貧血是老年髖部骨折傷后嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重貧血不利于患者的治療及康復(fù)。盡管輸血是目前最有效的治療方式，但對(duì)于最低Hb＞80g/L患者輸血適應(yīng)證需要根據(jù)Hb濃度變化及患者病情，制定個(gè)體化、合理的輸血方案以促進(jìn)患者康復(fù)。

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