姚 琦，仇永輝，倪 杰，彭立彬，袁曉明

（首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院骨科，北京 100038）

肱骨近端骨折是一種常見上肢骨折，尤以＞60歲老年人多見，占全身骨折的4%～5%[1]，其中15%～20%為肱骨近端粉碎骨折。近年發(fā)展起來的鎖定鋼板技術在治療老年骨質疏松性肱骨近端骨折上取得了良好療效，但術后仍不可避免會出現(xiàn)肱骨頭壞死及創(chuàng)傷性關節(jié)炎等問題[2]。而隨著人工關節(jié)技術的成熟與發(fā)展，人工肱骨頭置換術也越來越多地用于治療肱骨近端粉碎骨折[1]，但存在著假體的使用壽命及患者接受程度等問題。目前，對于這兩種手術方式治療肱骨近端粉碎骨折的選擇仍然存在廣泛爭議。為此筆者回顧性地分析北京世紀壇醫(yī)院自2008年1月至2012年12月收治的74例肱骨近端粉碎骨折患者的臨床資料，在手術時間、出血量及術后隨訪臨床療效等方面評價肱骨近端鎖定鋼板內固定及人工肱骨頭置換治療肱骨近端粉碎骨折的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性地分析我院骨科2008年1月至2012年12月期間采用肱骨近端鎖定鋼板（內固定組）和半肩關節(jié)置換（置換組）治療Neer三、四部分肱骨近端骨折患者74例（內固定組47例和置換組27例），其中男性35例，女性39例；年齡65～88（76.35±4.78）歲。受傷原因：交通事故28例，平地摔倒39例，壓砸傷7例，受傷至手術時間2～10d，45例患有高血壓、糖尿病、冠心病等內科疾病。所有患者術前均拍攝X線片、CT檢查及三維重建以明確骨折的移位情況。兩組患者性別、年齡和骨折分型比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05；表1）。

表1 兩組老年肱骨近端骨折患者術前臨床資料比較Table1 Comparison of clinical data of patients between two groups

1.2 手術方法

采用頸叢或全身麻醉，取仰臥位，患肩墊枕，均采用三角肌與胸大肌間溝入路。鈍性分離胸大肌及兩者之間的頭靜脈，并予以保護。內固定組：顯露骨折端，逐一復位各骨折塊，必要時予克氏針臨時固定，骨皮質缺損嚴重者植入人工骨。將合適長度的AO公司鎖定鋼板放于肱骨近端前側、外側或前外側，視骨折情況選擇合適的放置位置。視具體情況逐一擰入鎖定螺釘、皮質或松質骨螺釘。C型臂X線機透視檢查骨折對位對線良好，檢查內固定牢固可靠，修復肩袖，肩關節(jié)活動無明顯阻擋感，清洗，縫合，引流。置換組：（均采用骨水泥型假體）暴露肱骨頭關節(jié)盂和大結節(jié)，清除骨折斷端血腫及碎小骨片，保留較大骨片，以紗布纏繞骨干，并將其提起。取出肱骨頭并測定其大小，確定人工肱骨頭的尺寸。髓腔銼擴髓，裝入人工肱骨頭及柄試模，調整和維持肱骨頭高度、后傾角，必要時調整肱骨頭大小及偏心度，以完善軟組織平衡。取出試模，選擇相應的人工肱骨頭假體，以內旋30°打入。將大、小結節(jié)骨塊鉆孔后復位，透視檢查假體置入位置良好，修復肩袖，活動肩關節(jié)無明顯阻擋感，清洗，縫合，引流。

1.3 術后康復

術后負壓引流24～48h，常規(guī)使用抗生素，患肢三角巾懸吊。根據骨折穩(wěn)定情況考慮術后活動時間，一般為術后1～2周后開始輕度鐘擺式功能鍛煉，肩關節(jié)被動前屈、內旋、外旋活動；3～4周后行輕柔被動前屈和內外旋活動；6～8周后開始主動或抗阻力鍛煉。術后定期復查X線片。

1.4 療效評定標準

按照Neer肩關節(jié)功能評分標準[3]，其中疼痛35分，功能30分，活動度25分，解剖位置10分，總共100分。術后總評分＞90分為優(yōu)，80～90分為良，70～79分為可，＜70分為差。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組患者術后臨床觀察

術后內固定組隨訪47例，置換組隨訪27例?；颊咔锌诰衿谟?，隨訪12～43個月，平均23.7個月（圖1，圖2）。內固定組2例肩關節(jié)僵硬，肩關節(jié)功能受到嚴重影響，1例肱骨頭壞死，其余均無感染、神經損傷、術后再骨折、內固定折斷或松動等情況。置換組1例關節(jié)不穩(wěn)、關節(jié)向下稍呈半脫位，但無臨床癥狀，其余均無感染、神經損傷、假體周圍骨折及假體松動等并發(fā)癥。

圖1 半肩關節(jié)置換組患者術前X線片（A）、術前三維CT重建（B）及術后X線片（C）Figure1 Preoperative X-ray (A), preoperative 3D CT reconstruction (B) and postoperative X-ray (C) in a patient from hemiarthroplasty group

圖2 內固定組患者術前X線片（A）、術前三維CT重建（B）及術后X線片（C）Figure2 Preoperative X-ray (A), preoperative 3D CT reconstruction (B) and postoperative X-ray (C) in a patient from open reduction and internal fixation group

2.2 兩組患者手術時間、術中出血量及Neer評分比較

臨床療效評估置換組手術時間較內固定組手術時間明顯縮短（P＜0.01），而兩組術中出血量差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05；表2）。兩組在Neer計分、疼痛評分、功能評分、關節(jié)活動范圍評分及解剖位置評分方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05；表3）。內固定組療效優(yōu)31例，良8例，可6例，差2例，優(yōu)良率82.9%。置換組療效優(yōu)15例，良6例，可5例，差1例，優(yōu)良率85.2%，兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組老年肱骨骨折患者手術時間及術中出血量比較Table2 Comparison of operation time and blood loss of elderly patients between two groups (±s )

表2 兩組老年肱骨骨折患者手術時間及術中出血量比較Table2 Comparison of operation time and blood loss of elderly patients between two groups (±s )

ORIF: open reduction and internal fixation; HA: hemiarthroplasty.Compared with ORIF group, **P＜0.01

Group n Operation time(min) Blood loss(ml)ORIF 47 95.40±8.57 277.50±31.65 HA 27 72.60±9.45** 287.20±42.51

3 討論

肱骨近端骨折，尤其是老年人的粉碎骨折，因合并有骨質疏松，在治療上存在很大難度，沒有一種普遍有效的治療方法。對于粉碎或嚴重移位的骨折，閉合復位困難且難于維持。老年肱骨近端三、四部分骨折經過手術治療在骨折解剖復位、術后疼痛、運動范圍恢復等方面的表現(xiàn)均好于非手術治療。近年來，肱骨近端鎖定鋼板內固定與半肩關節(jié)置換術廣泛用于治療老年肱骨近端粉碎骨折，兩種手術方式的治療效果仍存在相當?shù)臓幾h，因此，如何正確選擇兩種手術方式是臨床急需解答的難題。

2001年，國際內固定研究聯(lián)合會（Association for the Study of Internal Fixation，ASIF）針對肱骨近端粉碎骨折，設計了肱骨近端鎖定鋼板，主要原理是鎖定加壓鋼板作為一種內固定支架[4]，治療肱骨近端骨折并保留肱骨頭，通過鋼板和螺釘鎖定形成內固定結構，能有效防止螺釘脫出和骨折端再次移位，允許骨骼間和骨板存在一定縫隙，減少術中對軟組織的剝離，有效保護骨膜和血運，從而降低肱骨頭壞死的發(fā)生率[5,6]。對干骺端粉碎骨折，塑形的角鋼板固定設計提供較好的力學特性，使釘板間鎖定固定有較好的抗拉力和錨合力，防止退釘和內固定松動。本研究病例內固定組與置換組相比，手術時間有所延長，可能由于術中失去解剖標志，復位困難，而置換組手術操作已規(guī)范化、步驟化，所以用時較少。國內外眾多學者報道鎖定加壓鋼板治療肱骨近端復雜骨折有著良好的臨床療效，侯傳勇[7]報道了38例老年肱骨外頸NeerⅢ型骨折行鎖定鋼板內固定術，術后Neer評分優(yōu)良率84.2%。本研究中內固定組的優(yōu)良率為82.9%，和目前文獻報道近似，因此鎖定鋼板治療有助于維持復位并促進肩部早期康復，較快地恢復患肢功能。

表3 兩組老年肱骨骨折患者Neer評分比較Table3 Comparison of Neer Scores between two groups of elderly patients (±s )

表3 兩組老年肱骨骨折患者Neer評分比較Table3 Comparison of Neer Scores between two groups of elderly patients (±s )

ORIF: open reduction and internal fixation; HA: hemiarthroplasty

Group n Pain Function Range of motion Anatomical location Totel score Neer Scores ORIF 47 32.4±4.0 26.0±3.4 19.5±3.1 9.7±1.3 87.2±4.2 HA 27 33.4±5.1 24.5±4.7 18.4±2.8 8.6±2.1 84.9±3.5

復雜的肱骨近端粉碎骨折尤其是四部分骨折，行內固定后往往復位欠理想，遠期并發(fā)盂肱關節(jié)炎、肱骨頭壞死，臨床療效不理想。Neer[8]于1955年報道了應用肩關節(jié)假體置換治療復雜肱骨頭骨折，隨著人工肩關節(jié)假體的改進以及置換技術的日趨成熟，半肩置換為肱骨近端復雜骨折患者提供了另一種有效的治療手段。普遍認為其適應證包括[9,10]：老年患者肱骨頭劈裂骨折；Neer四部分肱骨近端骨折，伴或不伴肱骨頭脫位；骨折粉碎嚴重且伴有骨質疏松的Neer三部分肱骨近端骨折；肱骨頭壓縮骨折，累及關節(jié)面＞40%。因此，對于這類骨折既往的研究認為半肩置換是較好的治療選擇[11]，Shah等[12]對32例肱骨近端復雜骨折患者進行半肩關節(jié)置換，結果81%患者術后可以獨立生活，并對預后表示滿意。本研究中半肩置換組的優(yōu)良率為85.2%，總體效果滿意。結合本組病例我們體會如下。（1）術中借助解剖標志確定后傾的角度，并根據具體情況進行調整，保證肩關節(jié)復位后的穩(wěn)定性。（2）注意肩袖的重建，應把肩袖固定于大小結節(jié)，有利于術后肩關節(jié)功能的恢復。（3）假體的理想高度是假體高出大結節(jié)肩袖止點5～10mm，安裝過高會使肱骨頭旋轉中心上移，關節(jié)囊緊張，限制外展；安裝過短，大結節(jié)肩峰撞擊，使肩關節(jié)下方不穩(wěn)或脫位。半肩關節(jié)置換術后早期功能鍛煉非常重要，能防止關節(jié)粘連、減少肌肉萎縮、提高關節(jié)活動度、加強肌肉力量[13]。然而，盡管半肩置換可很好地緩解疼痛，但畢竟人工假體存在著使用壽命問題，需行二次返修手術，因此手術適應證需嚴格把握[14]。

本研究仍有一些局限性，首先本研究為回顧性研究，因此從研究設計上難以避免選擇性偏倚。其次，在本次研究中內固定組優(yōu)良率為82.9%，半肩置換組優(yōu)良率為85.2%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），局限于非大樣本、多中心的研究，因此對于鎖定鋼板內固定與半肩關節(jié)置換長期療效仍需進一步深入探討。另外，術中我們發(fā)現(xiàn)有2例患者鋼板螺釘系統(tǒng)不可能提供可靠的固定，需改行半肩關節(jié)置換術，因此，應當注意術前做好充分準備以及與患者溝通兩種手術選擇的可能性。

總之，切開復位鎖定板內固定和半肩關節(jié)置換術都可以用來治療老年肱骨近端復雜骨折，兩者各有利弊，目前還沒有統(tǒng)一的標準，期待臨床醫(yī)師對骨折的進一步認識以及進行更大樣本量的前瞻性隨機對照研究。臨床醫(yī)師應通過評估血供情況、骨質、骨折類型、移位程度、患者年齡以及活動程度確定個性化治療方案?？筛鶕煞N術式的不同適應證選擇：對于無明顯骨質疏松的年輕患者，適用鎖定鋼板內固定；而對于嚴重骨質疏松的老年粉碎性骨折患者，建議選擇人工肱骨頭置換。

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