張淑華　劉耕　劉麗君

【摘要】 目的 探討伴原發(fā)性不孕癥的子宮腺肉瘤臨床病理特點(diǎn)及誤診分析。方法 觀察分析2例伴原發(fā)不孕癥的子宮腺肉瘤臨床表現(xiàn)、病理特點(diǎn)。結(jié)果 患者年齡分別為29歲和31歲， 主要表現(xiàn)為不規(guī)則子宮出血及宮腔占位；組織學(xué)特征為良性子宮內(nèi)膜腺體伴肉瘤性間質(zhì)， 其中1例合并有高級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤， 另1例伴肉瘤成分過度生長(zhǎng)。2例均采用全子宮+雙側(cè)附件+盆腔淋巴結(jié)清掃治療， 術(shù)后在隨訪中。結(jié)論 子宮腺肉瘤常發(fā)生于中老年婦女， 伴原發(fā)性不孕癥的病例尚未見報(bào)道。作者認(rèn)為， 不孕癥的原因除與宮腔占位有關(guān)外， 下丘腦-垂體-卵巢軸的協(xié)調(diào)功能紊亂與不孕癥和腺肉瘤的發(fā)生相關(guān)。

【關(guān)鍵詞】 原發(fā)性不孕癥；子宮苗勒腺肉瘤；病理診斷

子宮苗勒腺肉瘤（uterine müllerian adenosarcoma， UMA）是一種少見的由良性腺上皮和肉瘤性間質(zhì)構(gòu)成的低度惡性子宮肉瘤[1]；與之對(duì)應(yīng)的良性腫瘤是子宮腺纖維瘤；相應(yīng)的高級(jí)別子宮腫瘤是子宮癌肉瘤和惡性中胚葉混合瘤， 兩者的區(qū)別在于前者癌和肉瘤成分均來自于子宮組織（同源性腫瘤）， 后者肉瘤間質(zhì)中有子宮的異源性中胚葉組織參與， 如橫紋肌、骨、軟骨、脂肪組織等。UMA最常發(fā)生于中老年婦女[2]， 各年齡段均有報(bào)道， 年齡最小的患者為10歲[3]。由于腫瘤細(xì)胞異型性小， 分布不均， 與子宮內(nèi)膜息肉和子宮腺纖維瘤在病理組織學(xué)上不易鑒別， 特別是在刮宮標(biāo)本中， 由于組織破碎、取材局限， 易相互誤診。作者報(bào)道2例育齡婦女UMA合并原發(fā)性不孕癥者， 進(jìn)一步探討其病理特征及分析其相關(guān)性。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 例1， 患者29歲， 已婚， 不孕。13歲月經(jīng)來潮， 此后數(shù)月來一次， 量多少不等， 持續(xù)5～10 d。24歲結(jié)婚， 一直未孕。2013年5月13日， 因不規(guī)則子宮出血20 d入院。婦檢：宮頸輕度糜爛， 子宮前位如孕40 d， 無壓痛。B超示子宮增大， 宮腔內(nèi)見不規(guī)則混合光團(tuán)診斷性刮宮， 病理提示子宮內(nèi)膜息肉， 子宮腺肉瘤不排除。后行開腹手術(shù)， 術(shù)中冷凍切片報(bào)告為子宮腺肉瘤， 隨行子宮、雙側(cè)附件及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。例2， 患者31歲， 2013年5月23日， 以“陰道出血3 h”為主訴第一次入院， 婦科檢查見宮頸口一3.0 cm×2.0 cm×2.0 cm贅生物， 血液從宮頸口流出， 取活檢， 病理提示子宮下段內(nèi)膜息肉， 患者出院。2013年8月24日， 患者以“月經(jīng)紊亂伴月經(jīng)量多， 出血性貧血”再次入院。B超示， 子宮66 mm×50 mm×45 mm， 內(nèi)膜厚12 mm， 宮腔內(nèi)回聲不均勻。MRI示子宮內(nèi)膜顯著增厚， 子宮后壁見一直徑3 cm不規(guī)則等T1、長(zhǎng)T2信號(hào)， 壓脂像呈高信號(hào)。2013年8月26日， 在宮腔鏡下行宮腔占位活檢術(shù)， 病理提示為子宮腺肉瘤。2013年8月29日， 經(jīng)腹行全子宮、雙側(cè)附件切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1. 2 方法 手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)4%中性甲醛固定， 石蠟包埋， 4μm切片。所有切片均由2位高年資病理醫(yī)師閱片， 免疫組化采用Envision二步法， 所用一抗CK、EMA、CD10、Vimentin、ER、PR、ki-67、SMA、desmin均購自Dako公司， 操作按說明書進(jìn)行。

2 結(jié)果

2. 1 巨檢 例1：子宮7.2 cm×6.0 cm×4.0 cm， 切開見宮腔內(nèi)一4.5 cm×3.0 cm×2.0 cm灰紅色廣蒂腫物， 自子宮后壁突入宮腔， 表面分葉狀， 質(zhì)軟而脆。右側(cè)輸卵管系膜一小囊腫， 余附件未見明顯異常。盆腔清掃組織內(nèi)見多個(gè)結(jié)節(jié)， 直徑0.5 ～1.5 cm。例2：子宮增大7.0 cm×5.6 cm×5.0 cm， 切開見子宮下段一3.5 cm×2.5 cm×1.5 cm灰紅色息肉樣腫物向下突入宮頸管， 切面見散在小囊， 內(nèi)含深紅色液， 質(zhì)地脆；子宮底部壁間一直徑3.0 cm腫物， 邊界不清， 切面灰白質(zhì)脆。雙側(cè)附件未見顯著異常。盆腔清掃組織內(nèi)見直徑0.5～2.0 cm灰紅色結(jié)節(jié)10枚， 切面灰紅色質(zhì)中。

2. 2 鏡檢 例1見子宮內(nèi)膜腺體呈囊樣擴(kuò)張或呈不規(guī)則裂隙樣， 間質(zhì)細(xì)胞圍繞擴(kuò)張的腺體呈“袖套樣”密集分布， 細(xì)胞輕度異型性， 核分裂相2～3個(gè)/10HPF；40%區(qū)域， 腫瘤性間質(zhì)細(xì)胞呈片狀、巢狀分布， 其間不見子宮內(nèi)膜腺體。免疫組化：肉瘤成分ER、PR、CD10+。病理診斷為子宮腺肉瘤伴肉瘤成分過度生長(zhǎng)。例2見子宮下段息肉樣腫物由良性腺體和周圍肉瘤性間質(zhì)構(gòu)成， 腺體呈子宮內(nèi)膜樣， 部分伴有輸卵管上皮分化， 可見纖毛細(xì)胞和分泌細(xì)胞， 腺腔囊樣擴(kuò)張， 囊內(nèi)充滿粉染的分泌物；腺體周圍間質(zhì)細(xì)胞核增大， 染色質(zhì)粗， 核形不規(guī)則， 核分裂相2～5個(gè)/10HPF， 離腺體稍遠(yuǎn)的間質(zhì)水腫， 細(xì)胞稀疏。子宮底部壁間腫物由分化差的腫瘤細(xì)胞構(gòu)成， 瘤細(xì)胞分界不清， 胞質(zhì)少， 核呈粗顆粒狀， 核仁明顯， 核分裂相10～30個(gè)/10HPF，并見片狀壞死及血管浸潤。免疫組化：宮腔息肉樣腫物內(nèi)上皮細(xì)胞CK（+）、EMA（+）， 腫瘤性間質(zhì)細(xì)胞CD10+、ER、PR、Vimentin局灶（+）， SMA、desmin（-）。子宮底部壁間腫瘤細(xì)胞CD10+，Vimentin弱（+）， SMA、desmin（-）， Ki-67 60%（+）。病理診斷：子宮腺肉瘤伴高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（1/10）。

3 討論

UMA是一種獨(dú)特類型的少見腫瘤， 通常被認(rèn)為是低度惡性的苗勒管混合瘤。可以發(fā)生在任何年齡段， 多見于中老年婦女， 年齡最小的只有10歲。本組兩位患者分別29歲和31歲， 伴有不孕病史。臨床表現(xiàn)為月經(jīng)周期延長(zhǎng)， 不規(guī)則子宮出血及宮腔內(nèi)息肉樣腫物突入宮頸管。

3. 1 診斷 UMA由良性腺體和肉瘤性間質(zhì)細(xì)胞混合構(gòu)成， 良性腺體可以是子宮內(nèi)膜腺體， 也可以是宮頸管粘液腺體或輸卵管上皮， 肉瘤成分為子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤， 部分可伴有同源性平滑肌肉瘤或纖維肉瘤成分， 也可伴有異源性的橫紋肌肉瘤、軟骨肉瘤或骨肉瘤成分。典型的組織學(xué)特征為異型增生的間質(zhì)細(xì)胞圍繞腺體呈“袖套樣”排列， 構(gòu)成腺體周圍細(xì)胞密集現(xiàn)象， 遠(yuǎn)離腺體的間質(zhì)水腫， 瘤細(xì)胞分化成熟。由于腫瘤的非均質(zhì)性， 早期易和子宮內(nèi)膜息肉及腺纖維瘤相互誤診， UMA早期診斷比較困難， 絕大多數(shù)病例在確診時(shí)腫瘤已經(jīng)很大， 甚至充滿宮腔， 出現(xiàn)肌層浸潤和肉瘤成分過度生長(zhǎng)。多取材、仔細(xì)觀察， 早期診斷并非絕對(duì)不可能。免疫組化的作用有限， 腫瘤細(xì)胞的腺體周圍密集現(xiàn)象是一重要線索。endprint

3. 2 鑒別診斷

3. 2. 1 子宮腺纖維瘤 比UMA更少見， 由良性腺體和良性間葉成分構(gòu)成的子宮良性腫瘤， 它與UMA鑒別十分困難， 甚至有人懷疑它是否真的存在， 或是UMA的一種高分化狀態(tài)。其組織結(jié)構(gòu)類似于發(fā)生于乳腺的葉狀腫瘤。有研究顯示：活檢標(biāo)本診斷的腺纖維瘤， 在子宮切除后經(jīng)全面檢查， 最后往往診斷是UMA[4， 5]。作者認(rèn)為：當(dāng)診斷腺纖維瘤時(shí)一定要追蹤觀察， 以免漏診。

3. 2. 2 子宮內(nèi)膜息肉 由于病變的不均一性和活檢標(biāo)本的局限性， 當(dāng)腺體周圍“生發(fā)層”不明顯時(shí)， 極易將UMA診斷為子宮內(nèi)膜息肉， 造成反復(fù)多次復(fù)發(fā)才引起對(duì)病理診斷的懷疑。息肉的間質(zhì)纖維化顯著， 常見成簇的厚壁血管， 無腺體周圍“袖套樣”結(jié)構(gòu)。

3. 2. 3 不典型息肉狀腺肌瘤 由不典型增生的子宮內(nèi)膜腺體和平滑肌構(gòu)成， 平滑肌細(xì)胞無惡性特征， 一般不難鑒別。

3. 3 UMA與原發(fā)性不孕癥的關(guān)系 UMA表現(xiàn)為宮腔占位， 可以干擾孕卵著床而引起不孕， 同時(shí)UMA大多伴有多年的月經(jīng)不調(diào)， 說明患者本身存在著下丘腦-垂體-卵巢軸的功能紊亂， 排卵障礙， 內(nèi)分泌失調(diào)等均可造成受孕困難。

3. 4 治療和預(yù)后 治療以手術(shù)為主， 全切子宮及雙側(cè)附件， 術(shù)后輔以放療和化療可提高療效。UMA是一種低度惡性潛能腫瘤， 可復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移， 伴隨著復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移， 腫瘤的惡性程度也在進(jìn)展， 轉(zhuǎn)移幾乎為單一的肉瘤成分[6]。子宮肌層及血管侵犯、肉瘤成分的過度生長(zhǎng)或伴有子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤， 高的核分裂相及異源性分化均被認(rèn)為是預(yù)后不好的指標(biāo)[7， 8]。

參考文獻(xiàn)

[1] Lazar RI， Straja T， Bratucu B. Uterine adenosarcoma metastasizing to the retroperitoneum. The impact of vascular. J Med Life， 2012， 5（2）：145-148.

[2] Abeler VM， Royne O， Thoresen S， et al. Uterine sarcomas in Norway. A histopathological and prognostic survey of a total population from 1970 to 2000 including 419 patients.Histopathology， 2009， 54（3）： 355-364.

[3] Fleming NA， Hopkins L， de Nanassy J， et al. Müllerian adenosarcoma of the cervix in a 10 year old girl： case report and review of the literature. J Pediatr Adolesc Gynecol， 2009，22（4）：45-51.

[4] Gallardo A， Prat J. Müllerian adenosarcoma： a clinicopathologic and immunohistochemical study of 55 cases challenging the existence of adenofibroma. Am J Surg Pathol， 2009，33（2）：278-288.

[5] McCluggage WG. Müllerian adenosarcoma of the femal genital tract. Ady Anat Pathol， 2010，17（2）：122-129.

[6] Sangl NA， Lele SM. Uterine meseuchymal tumers. Indian J Pathol Microbiol， 2011，54（2）：243-253.

[7] Patrellil T S，Gizzo S， Gangi S， et al. Cervical müllerian adenosa-rcoma with heterologous sarcomatous overgrowth： a fourth case and review of litersture. BMC Cancer， 2011，11（1）：236.

[8] Pastrelli TS， Silli EM， Gizzo S， et al. Extragenital müllerian adenosarcoma with pouch of Douglas Location. BMC Cancer， 2011， 11（1）：171-175.endprint