張淑華 劉 耕 劉麗君

伴原發(fā)不孕癥的子宮腺肉瘤臨床病理分析

張淑華 劉 耕 劉麗君

目的 探討伴原發(fā)性不孕癥的子宮腺肉瘤臨床病理特點及誤診分析。方法 觀察分析2例伴原發(fā)不孕癥的子宮腺肉瘤臨床表現(xiàn)、病理特點。結(jié)果 患者年齡分別為29歲和31歲, 主要表現(xiàn)為不規(guī)則子宮出血及宮腔占位；組織學(xué)特征為良性子宮內(nèi)膜腺體伴肉瘤性間質(zhì), 其中1例合并有高級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤, 另1例伴肉瘤成分過度生長。2例均采用全子宮+雙側(cè)附件+盆腔淋巴結(jié)清掃治療,術(shù)后在隨訪中。結(jié)論 子宮腺肉瘤常發(fā)生于中老年婦女, 伴原發(fā)性不孕癥的病例尚未見報道。作者認(rèn)為,不孕癥的原因除與宮腔占位有關(guān)外, 下丘腦-垂體-卵巢軸的協(xié)調(diào)功能紊亂與不孕癥和腺肉瘤的發(fā)生相關(guān)。

原發(fā)性不孕癥；子宮苗勒腺肉瘤；病理診斷

子宮苗勒腺肉瘤(uterine müllerian adenosarcoma, UMA)是一種少見的由良性腺上皮和肉瘤性間質(zhì)構(gòu)成的低度惡性子宮肉瘤［1］；與之對應(yīng)的良性腫瘤是子宮腺纖維瘤；相應(yīng)的高級別子宮腫瘤是子宮癌肉瘤和惡性中胚葉混合瘤, 兩者的區(qū)別在于前者癌和肉瘤成分均來自于子宮組織(同源性腫瘤),后者肉瘤間質(zhì)中有子宮的異源性中胚葉組織參與, 如橫紋肌、骨、軟骨、脂肪組織等。UMA最常發(fā)生于中老年婦女［2］,各年齡段均有報道, 年齡最小的患者為10歲［3］。由于腫瘤細(xì)胞異型性小, 分布不均, 與子宮內(nèi)膜息肉和子宮腺纖維瘤在病理組織學(xué)上不易鑒別, 特別是在刮宮標(biāo)本中, 由于組織破碎、取材局限, 易相互誤診。作者報道2例育齡婦女UMA合并原發(fā)性不孕癥者, 進(jìn)一步探討其病理特征及分析其相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 例1, 患者29歲, 已婚, 不孕。13歲月經(jīng)來潮, 此后數(shù)月來一次, 量多少不等, 持續(xù)5~10 d。24歲結(jié)婚,一直未孕。2013年5月13日, 因不規(guī)則子宮出血20 d入院。婦檢：宮頸輕度糜爛, 子宮前位如孕40 d, 無壓痛。B超示子宮增大, 宮腔內(nèi)見不規(guī)則混合光團(tuán)診斷性刮宮, 病理提示子宮內(nèi)膜息肉, 子宮腺肉瘤不排除。后行開腹手術(shù), 術(shù)中冷凍切片報告為子宮腺肉瘤, 隨行子宮、雙側(cè)附件及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。例2, 患者31歲, 2013年5月23日, 以“陰道出血3 h”為主訴第一次入院, 婦科檢查見宮頸口一3.0 cm×2.0 cm×2.0 cm贅生物, 血液從宮頸口流出, 取活檢, 病理提示子宮下段內(nèi)膜息肉, 患者出院。2013年8月24日, 患者以“月經(jīng)紊亂伴月經(jīng)量多, 出血性貧血”再次入院。B超示, 子宮66 mm×50 mm×45 mm, 內(nèi)膜厚12 mm, 宮腔內(nèi)回聲不均勻。MRI示子宮內(nèi)膜顯著增厚, 子宮后壁見一直徑3 cm不規(guī)則等T1、長T2信號, 壓脂像呈高信號。2013年8月26日,在宮腔鏡下行宮腔占位活檢術(shù), 病理提示為子宮腺肉瘤。2013年8月29日, 經(jīng)腹行全子宮、雙側(cè)附件切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.2 方法 手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)4%中性甲醛固定, 石蠟包埋, 4μm切片。所有切片均由2位高年資病理醫(yī)師閱片, 免疫組化采用Envision二步法, 所用一抗CK、EMA、CD10、Vimentin、ER、PR、ki-67、SMA、desmin均購自Dako公司,操作按說明書進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 巨檢 例1：子宮7.2 cm×6.0 cm×4.0 cm, 切開見宮腔內(nèi)一4.5 cm×3.0 cm×2.0 cm灰紅色廣蒂腫物, 自子宮后壁突入宮腔, 表面分葉狀, 質(zhì)軟而脆。右側(cè)輸卵管系膜一小囊腫,余附件未見明顯異常。盆腔清掃組織內(nèi)見多個結(jié)節(jié), 直徑0.5 ~1.5 cm。例2：子宮增大7.0 cm×5.6 cm×5.0 cm, 切開見子宮下段一3.5 cm×2.5 cm×1.5 cm灰紅色息肉樣腫物向下突入宮頸管, 切面見散在小囊, 內(nèi)含深紅色液, 質(zhì)地脆；子宮底部壁間一直徑3.0 cm腫物, 邊界不清, 切面灰白質(zhì)脆。雙側(cè)附件未見顯著異常。盆腔清掃組織內(nèi)見直徑0.5~2.0 cm灰紅色結(jié)節(jié)10枚, 切面灰紅色質(zhì)中。

2.2 鏡檢 例1見子宮內(nèi)膜腺體呈囊樣擴(kuò)張或呈不規(guī)則裂隙樣, 間質(zhì)細(xì)胞圍繞擴(kuò)張的腺體呈“袖套樣”密集分布, 細(xì)胞輕度異型性, 核分裂相2~3個/10HPF；40%區(qū)域, 腫瘤性間質(zhì)細(xì)胞呈片狀、巢狀分布, 其間不見子宮內(nèi)膜腺體。免疫組化：肉瘤成分ER、PR、。病理診斷為子宮腺肉瘤伴肉瘤成分過度生長。例2見子宮下段息肉樣腫物由良性腺體和周圍肉瘤性間質(zhì)構(gòu)成, 腺體呈子宮內(nèi)膜樣, 部分伴有輸卵管上皮分化, 可見纖毛細(xì)胞和分泌細(xì)胞, 腺腔囊樣擴(kuò)張, 囊內(nèi)充滿粉染的分泌物；腺體周圍間質(zhì)細(xì)胞核增大, 染色質(zhì)粗,核形不規(guī)則, 核分裂相2~5個/10HPF, 離腺體稍遠(yuǎn)的間質(zhì)水腫, 細(xì)胞稀疏。子宮底部壁間腫物由分化差的腫瘤細(xì)胞構(gòu)成,瘤細(xì)胞分界不清, 胞質(zhì)少, 核呈粗顆粒狀, 核仁明顯, 核分裂相10~30個/10HPF,并見片狀壞死及血管浸潤。免疫組化：宮腔息肉樣腫物內(nèi)上皮細(xì)胞CK(+)、EMA(+), 腫瘤性間質(zhì)細(xì)胞、ER、PR、Vimentin局灶(+), SMA、desmin(-)。子宮底部壁間腫瘤細(xì)胞Vimentin弱(+), SMA、desmin(-), Ki-67 60%(+)。病理診斷：子宮腺肉瘤伴高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(1/10)。

3 討論

UMA是一種獨特類型的少見腫瘤, 通常被認(rèn)為是低度惡性的苗勒管混合瘤。可以發(fā)生在任何年齡段, 多見于中老年婦女, 年齡最小的只有10歲。本組兩位患者分別29歲和31歲, 伴有不孕病史。臨床表現(xiàn)為月經(jīng)周期延長, 不規(guī)則子宮出血及宮腔內(nèi)息肉樣腫物突入宮頸管。

3.1 診斷 UMA由良性腺體和肉瘤性間質(zhì)細(xì)胞混合構(gòu)成,良性腺體可以是子宮內(nèi)膜腺體, 也可以是宮頸管粘液腺體或輸卵管上皮, 肉瘤成分為子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤, 部分可伴有同源性平滑肌肉瘤或纖維肉瘤成分, 也可伴有異源性的橫紋肌肉瘤、軟骨肉瘤或骨肉瘤成分。典型的組織學(xué)特征為異型增生的間質(zhì)細(xì)胞圍繞腺體呈“袖套樣”排列, 構(gòu)成腺體周圍細(xì)胞密集現(xiàn)象, 遠(yuǎn)離腺體的間質(zhì)水腫, 瘤細(xì)胞分化成熟。由于腫瘤的非均質(zhì)性, 早期易和子宮內(nèi)膜息肉及腺纖維瘤相互誤診, UMA早期診斷比較困難, 絕大多數(shù)病例在確診時腫瘤已經(jīng)很大, 甚至充滿宮腔, 出現(xiàn)肌層浸潤和肉瘤成分過度生長。多取材、仔細(xì)觀察, 早期診斷并非絕對不可能。免疫組化的作用有限, 腫瘤細(xì)胞的腺體周圍密集現(xiàn)象是一重要線索。

3.2 鑒別診斷

3.2.1 子宮腺纖維瘤 比UMA更少見, 由良性腺體和良性間葉成分構(gòu)成的子宮良性腫瘤, 它與UMA鑒別十分困難, 甚至有人懷疑它是否真的存在, 或是UMA的一種高分化狀態(tài)。其組織結(jié)構(gòu)類似于發(fā)生于乳腺的葉狀腫瘤。有研究顯示：活檢標(biāo)本診斷的腺纖維瘤, 在子宮切除后經(jīng)全面檢查, 最后往往診斷是UMA［4,5］。作者認(rèn)為：當(dāng)診斷腺纖維瘤時一定要追蹤觀察, 以免漏診。

3.2.2 子宮內(nèi)膜息肉 由于病變的不均一性和活檢標(biāo)本的局限性, 當(dāng)腺體周圍“生發(fā)層”不明顯時, 極易將UMA診斷為子宮內(nèi)膜息肉, 造成反復(fù)多次復(fù)發(fā)才引起對病理診斷的懷疑。息肉的間質(zhì)纖維化顯著, 常見成簇的厚壁血管, 無腺體周圍“袖套樣”結(jié)構(gòu)。

3.2.3 不典型息肉狀腺肌瘤 由不典型增生的子宮內(nèi)膜腺體和平滑肌構(gòu)成, 平滑肌細(xì)胞無惡性特征, 一般不難鑒別。

3.3 UMA與原發(fā)性不孕癥的關(guān)系 UMA表現(xiàn)為宮腔占位,可以干擾孕卵著床而引起不孕, 同時UMA大多伴有多年的月經(jīng)不調(diào), 說明患者本身存在著下丘腦-垂體-卵巢軸的功能紊亂, 排卵障礙, 內(nèi)分泌失調(diào)等均可造成受孕困難。

3.4 治療和預(yù)后 治療以手術(shù)為主, 全切子宮及雙側(cè)附件,術(shù)后輔以放療和化療可提高療效。UMA是一種低度惡性潛能腫瘤, 可復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移, 伴隨著復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移, 腫瘤的惡性程度也在進(jìn)展, 轉(zhuǎn)移幾乎為單一的肉瘤成分［6］。子宮肌層及血管侵犯、肉瘤成分的過度生長或伴有子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤, 高的核分裂相及異源性分化均被認(rèn)為是預(yù)后不好的指標(biāo)［7,8］。

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Clinical and pathological analysis of endometrial adenocarcinoma for infertile patients

>ZHANG Shu-hua, LIU Geng, LIU Li-jun.Department of Pathology, Queshan People’s Hospital, Zhumadian 463200, China

Objective To investigate the clinical pathological characteristics and misdiagnosis of endometrial adenocarcinoma for infertile patients.Methods Observation and analysis of 2 cases with primary infertility of uterine adenosarcoma clinical manifestations, pathological features.Results The age of the patients was 29 years old and 31 years old, mainly for irregular uterine bleeding and uterine cavity lesions; histological features with sarcomatous stroma of benign endometrial glands, of which 1 case with high grade endometrial stromal sarcoma, another 1 patient with sarcomatous component overgrowth.2 patients underwent hysterectomy+bilateral adnexa and pelvic lymph node dissection, in follow-up after operation.Conclusion Uterine sarcoma often occurs in the middle and old aged women, primary infertility cases have not been reported.The author thinks, cause of infertility is not only related to uterine cavity but also is related to the occurrence of the hypothalamic pituitary ovarian axis function disorder and infertility and prostate sarcoma.

Primary infertility; Uterine mullerian adenosarcoma; Pathological diagnosis

463200 河南省確山縣人民醫(yī)院病理科(張淑華) ；確山縣人民檢察院法醫(yī)室(劉耕)；確山縣人民醫(yī)院辦公室(劉麗君)