●鄧 悅

武漢城市圈基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化問題實(shí)證研究

●鄧 悅

一、問題提出

黨的十七大首次明確提出，要將人民群眾享受“基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”作為人民的基本權(quán)利，并將保障人民群眾“病有所醫(yī)”作為政府的基本責(zé)任和職能。2009年中共中央、國務(wù)院相繼出臺(tái)了《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009—2011年）》。根據(jù)文件精神，城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是一種公共產(chǎn)品，地方政府的基本職能之一就是提供這一公共產(chǎn)品以達(dá)到“人人享受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”?？梢姡瑢⒒踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為公共產(chǎn)品并實(shí)現(xiàn)均等化提供是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的目標(biāo)。

2007年，武漢市根據(jù)國務(wù)院、國家發(fā)改委的相關(guān)精神與指示，成為“兩型社會(huì)”綜合配套改革實(shí)驗(yàn)區(qū)，并開始構(gòu)建武漢城市圈。武漢城市圈的建立標(biāo)志著其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化提供進(jìn)入到了一個(gè)新的發(fā)展階段。為了搭建相互聯(lián)動(dòng)的城市圈醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)區(qū)域均等化，2010年湖北省衛(wèi)生廳出臺(tái)了《關(guān)于推進(jìn)武漢城市圈衛(wèi)生一體化建設(shè)的指導(dǎo)意見》。根據(jù)文件精神，武漢市內(nèi)的三級(jí)資質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需加強(qiáng)同其他8個(gè)城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)作，包括人才交流與培養(yǎng)、技術(shù)與信息共享、業(yè)務(wù)領(lǐng)域合作等；建立武漢城市圈內(nèi)同級(jí)醫(yī)院間基本檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)相互認(rèn)證制度；鼓勵(lì)城市圈內(nèi)各級(jí)醫(yī)院組建醫(yī)療集團(tuán)。此外，武漢城市圈還積極探索新農(nóng)合醫(yī)療保障機(jī)制運(yùn)作機(jī)制，盡早實(shí)現(xiàn)圈內(nèi)有農(nóng)業(yè)人口縣市區(qū)的全覆蓋，逐漸實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生服務(wù)資源優(yōu)化配置與共享，提升武漢市城市圈基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的程度。

二、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的相關(guān)研究

2008年全國衛(wèi)生工作會(huì)議上，時(shí)任國務(wù)院副總理吳儀首次提出了“基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化”這一概念，并提出實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)是構(gòu)建和諧社會(huì)的戰(zhàn)略重點(diǎn)。對(duì)于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的概念，學(xué)界從不同的角度對(duì)其進(jìn)行了界定。付狀才等（2009）從機(jī)會(huì)均等的角度闡述了這一概念，認(rèn)為基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化是指公民享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)會(huì)均等，并承認(rèn)可能存在基本醫(yī)療服務(wù)的差異，但只要在可承受范圍內(nèi)也算是均等的。楊永梅（2009）認(rèn)為均等化是指政府運(yùn)用權(quán)力或公共資源提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的平等化。王新民（2011）在這個(gè)基礎(chǔ)之上進(jìn)行了深化，認(rèn)為基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是政府以滿足公眾需求為目標(biāo)，按照階段性的標(biāo)準(zhǔn)提供基本均等的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的研究上，不同的學(xué)者采用了不同的研究方法。楊宜勇等（2008）采用了醫(yī)療均等化指標(biāo)便利度以及變異系數(shù)來研究基本醫(yī)療服務(wù)均等化問題。王曉潔（2009）則是從東中西部基本醫(yī)療衛(wèi)生資源的分布配置情況進(jìn)行了實(shí)證分析，根據(jù)其結(jié)論，三個(gè)地區(qū)間的均等化差異正呈逐漸縮小的趨勢(shì)。楊文芳（2010）則是采用了AHP法分析了基本醫(yī)療衛(wèi)生資源在不同地區(qū)的利用率問題，根據(jù)其結(jié)論，從資源總量在各省的分配上來看較為均等，但利用率的差異卻較大。葛凌霄（2010）采用泰爾指數(shù)對(duì)我國城鄉(xiāng)間基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行了比較分析，結(jié)果顯示城鄉(xiāng)間均等化程度存在較明顯差異。

除了研究方法上的差異之外，對(duì)于指標(biāo)的選定許多學(xué)者有不同的觀點(diǎn)。楊勇宜等（2008）將醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入和產(chǎn)出作為判斷均等化的指標(biāo)。張永梅（2010）則是從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的籌資、普及性、服務(wù)利用水平和居民健康水平四個(gè)方面來評(píng)價(jià)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化情況。為了方便量化和實(shí)證分析，許多學(xué)者傾向于從具體的硬件指標(biāo)來評(píng)價(jià)均等化問題。如葛凌霄（2010）提出用醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量、床位數(shù)量、人員數(shù)量等幾個(gè)指標(biāo)來評(píng)價(jià)均等化。持這一觀點(diǎn)的還有南銳（2010），除了這幾個(gè)指標(biāo)之外，他還增加了病床使用率和人均醫(yī)療保健支出兩個(gè)指標(biāo)。

三、指標(biāo)選定與基本數(shù)據(jù)分析

基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化研究的第一步在于選定評(píng)價(jià)指標(biāo)，本文在相關(guān)學(xué)者研究的基礎(chǔ)上進(jìn)行了選擇，分別包括4

個(gè)一級(jí)指標(biāo)和13個(gè)二級(jí)指標(biāo)。具體如表1：

表1 基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化評(píng)價(jià)指標(biāo)表

鑒于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)涉及面較廣，在指標(biāo)選定時(shí)需遵行以下幾點(diǎn)原則：（1）符合“典型代表性”；（2）側(cè)重于評(píng)價(jià)區(qū)域間均等；（3）堅(jiān)持定性、定量指標(biāo)相結(jié)合；（4）采用較為普遍的統(tǒng)一口徑，并遵行“數(shù)據(jù)可獲得性和針對(duì)性”。根據(jù)以上挑選指標(biāo)的原則，本文以每萬人口醫(yī)院、衛(wèi)生院數(shù)、每萬人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)和每萬人口醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)這三個(gè)指標(biāo)作為主要評(píng)價(jià)內(nèi)容來考察武漢市城市圈基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化問題。

在數(shù)據(jù)上筆者選取了2011年版《湖北統(tǒng)計(jì)年鑒》武漢城市圈9個(gè)城市2010年基本醫(yī)療衛(wèi)生的每萬人口醫(yī)院、衛(wèi)生院數(shù)、每萬人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)和每萬人口醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)這三個(gè)指標(biāo)的數(shù)據(jù)。具體如表2：

表2 武漢城市圈9個(gè)城市基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)指標(biāo)數(shù)據(jù)表

通過對(duì)9個(gè)城市基本醫(yī)療衛(wèi)生每萬人口醫(yī)院、衛(wèi)生院數(shù)、每萬人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)和每萬人口醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)的數(shù)據(jù)進(jìn)行基本分析，詳見圖1、圖2、圖3（根據(jù)表二得出）。

圖1 武漢城市圈9個(gè)城市每萬人口醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)情況圖

圖2 武漢城市圈9個(gè)城市每萬人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)情況圖

圖3 武漢城市圈9個(gè)城市每萬人口醫(yī)院、衛(wèi)生院數(shù)情況圖

從武漢市城市圈9個(gè)城市每萬人口醫(yī)院、衛(wèi)生院數(shù)、每萬人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)和每萬人口醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)的基本統(tǒng)計(jì)情況圖來看，其基本醫(yī)療衛(wèi)生資源在絕對(duì)數(shù)量的分配上存在不平均的情況。其中，武漢市在衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)明顯占據(jù)主要地位，而醫(yī)院、衛(wèi)生院數(shù)在城市圈所占比例不是很高；在醫(yī)院、衛(wèi)生院醫(yī)院方面，9個(gè)城市分布較為均勻。

四、武漢城市圈基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的熵權(quán)TOPSIS分析

由于僅采用基本統(tǒng)計(jì)分析難以衡量均等化程度，而對(duì)均等化程度的衡量不是一個(gè)絕對(duì)數(shù)量的比較，而是要考察人口密度、醫(yī)療資源覆蓋程度的綜合影響，因此筆者采用了熵權(quán)TOPSIS分析法。TOPSIS法又稱為理想點(diǎn)解法，是由Hwang.C. L(黃晴麗)和Yoon.K.S（尹孫光）于1981年提出的一種統(tǒng)計(jì)分析方法。這一方法源于熵變?cè)?，本是熱力學(xué)概念，后被用在信息論以便測(cè)度某個(gè)系統(tǒng)的無序程度，指標(biāo)的信息熵同其變異程度成反比，而提供的信息量同指標(biāo)在評(píng)價(jià)體系中的權(quán)重成正比。TOPSIS法正是借助于熵權(quán)法，通過對(duì)多屬性問題的理想解與負(fù)理想解進(jìn)行分析，以便對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象進(jìn)行排序。

TOPSIS法對(duì)于數(shù)據(jù)分布、樣本容量、指標(biāo)多少均無嚴(yán)格限制，因此比較適合分析基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化問題。此外，相對(duì)于其他諸如模糊評(píng)價(jià)模型法、AHP法、綜合評(píng)價(jià)法、灰色綜合評(píng)價(jià)法等用以分析均等化問題而言，TOPSIS法更能克服權(quán)重確定過程中的主觀性程度，計(jì)算較為精確與簡(jiǎn)單，更能對(duì)均等化程度做出客觀的評(píng)價(jià)。

采用TOPSIS法建模用以分析武漢城市圈9個(gè)城市基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，其具體步驟如下：

（1）設(shè)有m個(gè)評(píng)價(jià)對(duì)象，有n個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)，評(píng)價(jià)矩陣為M，xij表示第i個(gè)評(píng)價(jià)對(duì)象第 j個(gè)指標(biāo)值，其中i=1,2…,m;j=1,2,…,n。

建立規(guī)范矩陣M'=(pij)m×n，進(jìn)行無量綱化處理：

（2）確定指標(biāo)權(quán)重。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化矩陣M'，確定信息熵Ej：

根據(jù)指標(biāo)的變異程度，計(jì)算評(píng)價(jià)指標(biāo)的差異系數(shù)gj=-ej，gj值越大，表示指標(biāo)j的差異度越大，其權(quán)重也越大；反之，則該指標(biāo)的權(quán)重越小。指標(biāo)j的信息熵權(quán)重為：

（3）確定加權(quán)標(biāo)準(zhǔn)化矩陣。根據(jù)信息熵法已得到的各指標(biāo)權(quán)重wj和以建立規(guī)范矩陣 M'，得到加權(quán)的矩陣M"=Zij=Pijwj。

（4）確定矩陣Zij的正理想解向量Z+和負(fù)理想解向量Z-：

Z+j=max{z1j,z2j,…,zmj},Z-j=min{z1j,z2j,…,zmj},j=(1,2,…,n)

（5）計(jì)算各個(gè)評(píng)價(jià)對(duì)象與正理想解和負(fù)理想解的距離。采用歐式距離法計(jì)算各評(píng)價(jià)對(duì)象的指標(biāo)向量到理想解和負(fù)理想解的距離：

（6）計(jì)算綜合評(píng)價(jià)值，即各個(gè)評(píng)價(jià)對(duì)象與最優(yōu)值的相對(duì)接近程度Ci：

五、結(jié)果分析

帶入數(shù)據(jù)進(jìn)入模型進(jìn)行計(jì)算，通過MATLAB軟件計(jì)算這9個(gè)城市基本醫(yī)療衛(wèi)生均等化水平綜合評(píng)分，得出D、D、Ci。D、D、Ci具體值見表3：

表3 武漢城市圈9個(gè)城市基本醫(yī)療衛(wèi)生均等化水平綜合評(píng)分表

分析武漢城市圈9個(gè)城市基本醫(yī)療衛(wèi)生均等化水平綜合評(píng)分結(jié)果得知，城市圈基本醫(yī)療衛(wèi)生均等化整體水平較高，但9個(gè)城市間基本醫(yī)療衛(wèi)生水平有差距，如黃石市和天門市的基本醫(yī)療衛(wèi)生差距明顯。黃石市基本醫(yī)療衛(wèi)生均等化水平最高，其次是咸寧市，武漢市居于中等水平，天門市居于最低水平。武漢市基本醫(yī)療衛(wèi)生居中等水平可能是其人口基數(shù)太大，人均數(shù)相對(duì)較少；而天門市基本醫(yī)療衛(wèi)生均等化水平低，主要是因?yàn)槠浣?jīng)濟(jì)基礎(chǔ)薄弱，相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生資源缺乏。

六、武漢城市圈基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實(shí)現(xiàn)均等化的政策建議

從實(shí)證分析的結(jié)果來看，各個(gè)地區(qū)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化程度較高，但由于受經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等諸多因素影響，區(qū)域間也存在一定的非均等?！翱床‰y，吃藥貴”以及因病致貧和因病返貧的現(xiàn)象還普遍存在，實(shí)現(xiàn)“病有所醫(yī)”目標(biāo)，還有相當(dāng)長(zhǎng)的一段距離。因此，解決武漢城市圈基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面存在的問題，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)均等化，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與保障水平，除了得到國家制度保障和政策支持外，還需做好如下工作：

一是實(shí)行基于武漢城市圈背景的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)財(cái)政支持體系創(chuàng)新?；踞t(yī)療的發(fā)展離不開政府的財(cái)政支持，在傳統(tǒng)的財(cái)政支持體系下，各個(gè)地區(qū)僅負(fù)責(zé)本地的醫(yī)療衛(wèi)生投入，由于區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡性，使得財(cái)政承受能力較弱的地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生水平較弱。在城市圈背景下，均等化程度低直接決定于那些對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)財(cái)政支持弱的地方政府，如前面的分析中指出，天門市的基本醫(yī)療衛(wèi)生均等化水平低，醫(yī)療衛(wèi)生資源相對(duì)缺乏。因此，要將原先的區(qū)劃內(nèi)均等化轉(zhuǎn)變?yōu)閰^(qū)域內(nèi)均等化，就要實(shí)現(xiàn)財(cái)政支持體系創(chuàng)新，除了保留地方政府基本醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支持之外，還應(yīng)設(shè)立可供轉(zhuǎn)移支付的流動(dòng)性財(cái)政支持資金，以便對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生資源匱乏的地區(qū)進(jìn)行支持，做到有針對(duì)性。

二是強(qiáng)化管理，合理配置醫(yī)療資源。原先體制下，各個(gè)地區(qū)政府會(huì)依照本地基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求，確定供給水平與數(shù)量，以保障均等化的供給。在城市圈的整體環(huán)境下，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的正外部性呈現(xiàn)放大趨勢(shì)，因此也更需要強(qiáng)化政府資源的配置能力。這就要求9個(gè)城市相關(guān)管理部門實(shí)行戰(zhàn)略合作，在對(duì)各自基本醫(yī)療服務(wù)需求進(jìn)行掌控的基礎(chǔ)之上，在各地之間實(shí)現(xiàn)一種資源的流通與分享。要想實(shí)現(xiàn)城市圈衛(wèi)生均等化發(fā)展，從長(zhǎng)遠(yuǎn)和區(qū)域發(fā)展考慮湖北省盡快制訂武漢城市圈醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的整體發(fā)展計(jì)劃，以優(yōu)化配置和實(shí)現(xiàn)資源共享為核心，加強(qiáng)對(duì)大型、尖端科研設(shè)備等資源共享；組織醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療耗材采購，醫(yī)療產(chǎn)品價(jià)格的管理?；诔鞘腥?個(gè)城市實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療資源流通與分享的戰(zhàn)略合作和加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)資源管理的基礎(chǔ)上，根據(jù)9個(gè)城市對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的需求以及基本醫(yī)療均等化的角度，配置這9個(gè)城市的醫(yī)療資源，以實(shí)現(xiàn)城市圈9個(gè)城市“病有所醫(yī)”的目標(biāo)。

三是搭建城市圈內(nèi)跨區(qū)域基本醫(yī)療資源配置機(jī)制與平臺(tái)。從前面的分析來看，在硬件設(shè)施上武漢城市圈內(nèi)城市間均等化程度較高，但在技術(shù)、人員等軟件方面還是會(huì)存在不均衡的情況。如高水平、高質(zhì)量的醫(yī)療人員可能會(huì)更傾向于流向經(jīng)濟(jì)條件好、經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)，尤其是既是省會(huì)城市，又是中部中心城市的武漢市。為了避免由于經(jīng)濟(jì)水平非均衡帶來的均等化問題，可以搭建跨區(qū)域基本醫(yī)療資源交流與合作機(jī)制與平臺(tái)，如各個(gè)醫(yī)院間人才交流、技術(shù)交流、信息交流機(jī)制，還可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療領(lǐng)域的合作、項(xiàng)目開發(fā)等。武漢城市圈“兩型”社會(huì)試驗(yàn)三年來，圈內(nèi)醫(yī)院多方探索醫(yī)療合作模式。例如,2010年年底，同濟(jì)醫(yī)院與武漢城市圈43家市、縣醫(yī)院組建武漢城市圈“醫(yī)院聯(lián)盟”，聯(lián)盟建成后，各醫(yī)院間在醫(yī)療技術(shù)、人才培養(yǎng)、醫(yī)院管理、學(xué)術(shù)科研等八大平臺(tái)上實(shí)現(xiàn)了一定的資源共享,打造“醫(yī)療資源節(jié)約和人文環(huán)境友好型”醫(yī)院，以優(yōu)化城市圈內(nèi)衛(wèi)生資源配置、提高醫(yī)療服務(wù)水平，緩解群眾看病難、看病貴。

四是建立武漢城市圈基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)集團(tuán)。在主管部門統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，組建城市圈內(nèi)跨區(qū)域的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)集團(tuán)，其目的在于借助市場(chǎng)和社會(huì)力量吸收社會(huì)閑散資金，整合城市圈內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源，增加醫(yī)療衛(wèi)生資源總量，通過醫(yī)療投資、參與醫(yī)院管理等方式，加快實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化。

五是建立健全武漢城市圈基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的相關(guān)法規(guī)。從醫(yī)療衛(wèi)生立法的進(jìn)程看，醫(yī)療衛(wèi)生法已經(jīng)得到立法和執(zhí)法部門以及法學(xué)研究者的廣泛共識(shí)?，F(xiàn)階段，武漢城市圈急需制定一部衛(wèi)生基本法規(guī)，保證基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的實(shí)現(xiàn)。武漢城市圈基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)基本法規(guī)的基本內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括政府、公民、醫(yī)院(公立、民營(yíng)、社區(qū)醫(yī)療站等)法人、其他社會(huì)組織在增進(jìn)人民健康方面的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，基本公共衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容，基本公共衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制以及基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供的相關(guān)法律責(zé)任，使武漢城市圈醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在法律的保障下健康發(fā)展，保障憲法賦予公民的健康權(quán)利。而均等化存在較強(qiáng)的正外部性，因此須依靠地方政府的力量進(jìn)行配置。而在跨區(qū)域均等化的過程中，由于地方利益等原因可能會(huì)造成政府間合作與資源配置動(dòng)力機(jī)制不足的問題。因此，需要建立健全相應(yīng)的法規(guī)，以規(guī)范區(qū)域政府間的合作行為，并對(duì)醫(yī)院和醫(yī)療集團(tuán)的行為起到約束作用?！?/p>

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