胡學(xué)斌 易自力 李良學(xué)

結(jié)腸癌患者早期癥狀多不明顯、易被忽視，當(dāng)其并發(fā)闌尾炎或以類(lèi)似于闌尾炎的臨床表現(xiàn)為首發(fā)癥狀時(shí)，術(shù)前、術(shù)中、甚至術(shù)后均可出現(xiàn)誤診和漏診，延誤診療。我院2006年1月至2012年1月共收治結(jié)腸癌75例，其中誤診為急、慢性闌尾炎15例，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)其誤、漏診原因進(jìn)行探討和分析。

臨 床 資 料

本組15例中，男性9例，女性6例；年齡51～78歲，中位年齡55歲。

誤診為急性闌尾炎6例，主要臨床表現(xiàn)為：主訴病史1～7 d，轉(zhuǎn)移性或持續(xù)性右下腹痛，右下腹壓痛、反跳痛及肌衛(wèi)等腹膜炎體征明顯，體溫36.8℃～38.6℃。實(shí)驗(yàn)室檢查其中5例WBC升高，為(10.8～20.2)×109/L。B超檢查正常。

誤診為慢性闌尾炎6例，主要臨床表現(xiàn)為：主訴病史1～3個(gè)月，右下腹間斷性隱痛或可忍受的右下腹持續(xù)性脹痛，右下腹壓痛存在，局部腹膜炎體征不明顯或缺如，體溫正常。實(shí)驗(yàn)室檢查2例WBC升高，為(10.1～12.2)×109/L，2例缺鐵性貧血。B超結(jié)果正常。

誤診為闌尾膿腫3例，主要臨床表現(xiàn)為：主訴病史1～6個(gè)月，右下腹間斷或持續(xù)性脹痛，納差、乏力，局部壓痛存在，無(wú)反跳痛，體溫正常。實(shí)驗(yàn)室檢查2例WBC升高，為(11.6～14.3)×109/L，2例缺鐵性貧血。B超報(bào)告右下腹混合性包塊。

15例患者術(shù)前均診斷為闌尾炎，入院后均于當(dāng)天行急診闌尾炎手術(shù)。結(jié)腸癌確診時(shí)間：術(shù)中病理確診8例，術(shù)后病理確診4例，術(shù)后病理診斷為闌尾炎3例，這3例患者1例出現(xiàn)闌尾殘端漏，2例右下腹出現(xiàn)持續(xù)性隱痛包塊，結(jié)腸癌確診時(shí)間分別為術(shù)后1、3、4個(gè)月。

結(jié) 果

本組被誤診的15例患者，癌腫位于回盲部8例，升結(jié)腸6例，橫結(jié)腸1例；術(shù)后病理診斷為：高分化腺癌5例，中分化腺癌6例，闌尾黏液腺癌和闌尾類(lèi)癌各2例。術(shù)后闌尾病理檢查結(jié)果：闌尾黏液腺癌和闌尾類(lèi)癌各2例，化膿性闌尾炎2例，急性闌尾炎2例，慢性闌尾炎4例，3例闌尾病理檢查結(jié)果正常。本組病例結(jié)腸癌合并闌尾炎的有8例(53.3%)。病理診斷明確后行一期右半結(jié)腸切除術(shù)8例，二期右半結(jié)腸切除術(shù)6例，二期右半結(jié)腸切除+橫結(jié)腸切除術(shù)1例。

討 論

一、誤、漏診原因

1．病理因素 闌尾炎既可以是原發(fā)疾病，也可以是繼發(fā)疾病，闌尾炎的發(fā)病原因有：闌尾黏膜上皮的損傷、闌尾管腔的阻塞、周?chē)膊⊙装Y的波及。結(jié)合袁家天等[1]文獻(xiàn)資料，結(jié)腸癌誘發(fā)或并存闌尾炎的理論基礎(chǔ)是：①回盲瓣的閥門(mén)作用是單向的，故結(jié)腸癌引起的腸梗阻是閉袢性的，加之闌尾的淋巴組織豐富因腫瘤而增生，二者導(dǎo)致闌尾腔引流不暢，從而繼發(fā)闌尾炎；②腫瘤組織壞死、感染直接波及闌尾或闌尾本身的癌變引起闌尾炎癥狀；③腫瘤組織或癌栓侵犯闌尾血管、淋巴管致其血液循環(huán)障礙；④結(jié)腸腫瘤患者的免疫力下降，腸道內(nèi)環(huán)境改變、菌群失調(diào)也可誘發(fā)闌尾炎。實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，右半結(jié)腸癌較易并發(fā)急性闌尾炎，闌尾炎手術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌并不少見(jiàn)，由此，有學(xué)者認(rèn)為闌尾炎是結(jié)腸癌的一種臨床癥候群，又把它稱(chēng)為“癥狀性闌尾炎”[2]。再者“轉(zhuǎn)移性右下腹痛 ”可以是闌尾炎與結(jié)腸癌的共存臨床表現(xiàn)，右半結(jié)腸與中上腹部皮膚的感覺(jué)纖維由共同的胸髓節(jié)段傳入中樞，當(dāng)癌腫侵及壁層腹膜時(shí)，則可于右下腹形成部位固定的疼痛，極其類(lèi)似于闌尾炎的“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”[3]。本組被誤診的15例患者中，術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)結(jié)腸癌合并闌尾炎的有8例(53.3%)

2．人為因素 ①忽視病史是首要原因。收集病史、體檢不詳細(xì)，缺乏體重、大便習(xí)慣改變、大便潛血等資料，先入為主，診斷思路狹窄，僅憑右下腹疼痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、WBC升高等回盲部疾病的共性癥狀就輕易診斷為闌尾炎，忽視了闌尾炎的發(fā)生有可能是其他疾病病理改變的延伸。②醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的局限。外科學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的科學(xué)，而結(jié)腸癌早期癥狀不典型、不明顯、可耐受、可緩解或缺失，易被后續(xù)出現(xiàn)的或并發(fā)的闌尾炎癥狀所掩蓋，如果臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足，缺乏相關(guān)的臨床經(jīng)歷，思維局限，孤立對(duì)待病癥，僅憑簡(jiǎn)單的病史、癥狀和體征就滿足于闌尾炎的診斷，倉(cāng)促手術(shù)，很容易造成失誤[4]。文獻(xiàn)報(bào)道以急性闌尾炎為首要癥狀的右半結(jié)腸癌，術(shù)前、術(shù)中甚至術(shù)后均會(huì)出現(xiàn)誤診和漏診情況，首診時(shí)往往誤診為急性闌尾炎而急診手術(shù)，甚至有患者闌尾切除后才發(fā)現(xiàn)右半結(jié)腸癌，導(dǎo)致再手術(shù)[5-6]。此類(lèi)誤診本組有7例。③對(duì)結(jié)腸癌和闌尾炎的關(guān)系認(rèn)識(shí)不夠，病史收集沒(méi)有時(shí)間順序性，孤立而不是系統(tǒng)地收集病史。部分闌尾炎實(shí)際上是右半結(jié)腸癌的一種伴隨癥狀或是結(jié)腸癌的早期臨床表現(xiàn)之一，但是結(jié)腸腫瘤形成的疼痛多于數(shù)天或更長(zhǎng)時(shí)間才轉(zhuǎn)移至右下腹，而闌尾炎的發(fā)病較結(jié)腸腫瘤快，常于數(shù)小時(shí)就轉(zhuǎn)移至右下腹。如果此時(shí)病史中缺乏貧血、大便習(xí)慣或性狀改變等資料，臨床醫(yī)生很少會(huì)考慮到結(jié)腸癌的診斷[7]。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，右半結(jié)腸癌誤診為急性闌尾炎或闌尾周?chē)撃[的發(fā)生率為21%～25%[8]，本組發(fā)生率為20%。④術(shù)前對(duì)回盲部的一些陽(yáng)性體征或影像學(xué)陽(yáng)性報(bào)告如回盲部觸痛性包塊、B超報(bào)告的混合性包塊、CT報(bào)告的結(jié)腸壁增厚等未進(jìn)行有針對(duì)性的檢查就盲目診斷為闌尾膿腫，盲目急診手術(shù)，違反了闌尾膿腫的診療原則。此類(lèi)誤診本組有2例。⑤患者因素。患者的健康知識(shí)匱乏，對(duì)早期的結(jié)腸癌癥狀不重視，再加上部分患者對(duì)結(jié)腸鏡等相關(guān)檢查嫌麻煩和恐懼心理，往往在右下腹疼痛明顯時(shí)才到醫(yī)院就診，延誤了病情[9]。⑥闌尾炎手術(shù)大多切口小，影響了術(shù)中對(duì)結(jié)腸的顯露和探查，醫(yī)生多滿足于闌尾的炎性改變，加之闌尾炎手術(shù)多為年輕醫(yī)生手術(shù)，缺乏相關(guān)的臨床經(jīng)歷，即使術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常情況如腫塊、擴(kuò)張的結(jié)腸、增厚的盲腸壁、腫大的淋巴結(jié)等，對(duì)其是癌性組織還是普通炎性組織的鑒別診斷仍有一定難度[10]，術(shù)中未及時(shí)進(jìn)行有效的探查及快速冰凍切片病理檢查，而盲目切除闌尾后關(guān)腹。此類(lèi)漏診本組有3例。⑦術(shù)后病理報(bào)告為闌尾炎改變，但患者術(shù)后仍出現(xiàn)持續(xù)性腹部脹痛、隱痛、甚至闌尾殘端漏僅用良性疾病的病理原因解釋?zhuān)瑳](méi)有進(jìn)一步做有針對(duì)性的檢查而延誤診療。有學(xué)者將闌尾切除后3年內(nèi)發(fā)現(xiàn)的結(jié)腸癌歸同于漏診，而將3年或更長(zhǎng)時(shí)間發(fā)現(xiàn)者劃入新發(fā)腫瘤[11]。此類(lèi)原因?qū)е碌穆┰\本組有3例，二期手術(shù)均失去了根治性切除的機(jī)會(huì)，生存期只有1～2年，教訓(xùn)深刻。

二、預(yù)防措施及對(duì)策

①詳細(xì)詢問(wèn)病史是預(yù)防誤診最主要的一項(xiàng)，特別是年齡超過(guò)40歲的中老年人，出現(xiàn)急性闌尾炎癥狀時(shí)，不要只注意最近幾天的癥狀，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)近期排便習(xí)慣及大便性狀的改變、有無(wú)腹部脹氣、隱痛、有無(wú)不明原因的貧血、體重減輕等結(jié)腸癌的報(bào)警癥狀。②完善相關(guān)檢查。對(duì)闌尾炎癥狀不典型、有反復(fù)發(fā)作史、抗感染效果不佳者，應(yīng)根據(jù)結(jié)腸癌的診斷治療指南來(lái)執(zhí)行，完善相關(guān)檢查，如大便潛血、癌胚抗原、鋇劑灌腸或結(jié)腸鏡、彩超等，以盡可能早期診斷而不是急于手術(shù)[12]。③對(duì)久治不愈的闌尾周?chē)撃[或發(fā)病早期即發(fā)現(xiàn)右下腹包塊且感染癥狀不重者，不要滿足于闌尾周?chē)撃[的診斷，應(yīng)及時(shí)行直腸指診、大便隱血試驗(yàn)及結(jié)腸鏡檢查。目前對(duì)回盲部疾病診斷價(jià)值較高的首推結(jié)腸鏡，其正確診斷率在94%以上，而在基層醫(yī)院，全消化道造影或鋇灌腸造影亦是診斷回盲部腫瘤的重要手段之一[13]。④對(duì)術(shù)前診斷有疑問(wèn)的病例，應(yīng)取右下腹經(jīng)腹直肌探查切口或先行腹腔鏡探查。⑤對(duì)急診闌尾炎手術(shù)，術(shù)中要熟悉回盲部疾病的病理特點(diǎn)，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸道腫塊、盲腸擴(kuò)張、腸壁增厚或周?chē)馨徒Y(jié)腫大異常情況，應(yīng)警惕結(jié)腸腫瘤的可能，對(duì)可疑包塊，應(yīng)作快速冰凍切片病理檢查，以便及時(shí)確診，及時(shí)處理。當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾為單純性炎癥或闌尾外觀基本正常而臨床癥狀明顯者，不能輕易切除闌尾后關(guān)腹，應(yīng)擴(kuò)大切口仔細(xì)探查如回盲部、升結(jié)腸、回腸末段1 m，小腸系膜及其淋巴結(jié)，女性患者還應(yīng)仔細(xì)探查盆腔及附件，以防誤診和漏診。⑥重視術(shù)后癥狀，闌尾切除術(shù)后如果出現(xiàn)腹痛、腹脹、便血、消瘦、腹部腫塊或癥狀緩解后又反復(fù)發(fā)作時(shí)不要輕易用腸粘連、腸梗阻或腹腔殘余炎癥解釋?zhuān)M(jìn)一步行結(jié)腸鏡等檢查，防止右半結(jié)腸癌的漏診[14]。⑦老年人反應(yīng)差，癥狀不明顯，檢查不能確診者，手術(shù)探查前應(yīng)做好圍手術(shù)期的準(zhǔn)備工作，為可能的結(jié)腸腫瘤爭(zhēng)取一期處理，避免再次手術(shù)。

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