苗寶娟　李玉偉　嚴(yán)曉云

[摘要] 目的 探討布帶上提法結(jié)合經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）治療重度椎體壓縮性骨折的技巧及療效。 方法 應(yīng)用布帶上提法結(jié)合PKP治療重度椎體壓縮性骨折28例。術(shù)前應(yīng)用布帶條兜著患者椎體骨折后凸處上提，使脊柱極度過伸糾正部分脊柱后凸畸形，然后在過伸體位下行PKP，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化、疼痛緩解狀況與骨折復(fù)位情況。 結(jié)果 28例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后6～8 h疼痛迅速緩解，術(shù)后1～2 d均能下床活動。椎體高度由術(shù)前的（4.90±0.13） cm增加至術(shù)后3 d的（15.20±0.25） cm，Cobb角由術(shù)前的31.00°±2.80°矯正至術(shù)后的18.20°±2.80°，疼痛視覺模擬評分（VAS）由術(shù)前的（7.10±1.36）分降至術(shù)后3 d的（1.20±0.90）分，治療前后各指標(biāo)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。術(shù)中發(fā)生骨水泥滲漏2例，1例為椎間盤漏，1例為椎體側(cè)方漏。無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。 結(jié)論 布帶上提法結(jié)合PKP治療重度椎體壓縮性骨折，是一種較為簡單、安全、損傷小的有效方法，在止痛和糾正脊柱后凸畸形方面具有肯定的效果。布帶上提法能夠使嚴(yán)重壓縮的椎體部分復(fù)位，利于術(shù)中穿刺，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 椎體后凸成形術(shù)；布帶上提法；椎體壓縮性骨折

[中圖分類號] R687 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）03（a）-0034-04

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）治療各種原因引起的椎體壓縮性骨折，取得了良好的臨床療效，由于其不能有效恢復(fù)壓縮椎體的高度和矯正后凸畸形，繼而產(chǎn)生了經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP），旨在通過球囊的擴(kuò)張使椎體高度和后凸得以矯正[1-6]。但是球囊擴(kuò)張撐起椎體作用有限，尤其是椎體壓縮程度達(dá)到或超過75%的重度椎體壓縮骨折[7]。本研究對骨折2周以內(nèi)的重度椎體壓縮性骨折采用布帶上提法使脊柱極度過伸，術(shù)前糾正部分后凸畸形，再采用PKP進(jìn)一步撐起椎體治療重度椎體壓縮性骨折。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2010年3月～2012年9月采用布帶上提法結(jié)合PKP治療重度椎體壓縮性骨折患者28例，其中男9例，女19例；年齡36～84歲，平均62歲；病史3 d～2周，平均7.2 d。臨床表現(xiàn)均為病椎部位疼痛、不同程度的脊柱活動障礙，但均無脊髓和神經(jīng)根受壓癥狀和體征。

1.2患椎壓縮程度的測量方法

以骨折椎體上位正常椎體的高度為正常值，壓縮率為壓縮高度（正常椎體高度與患椎高度差值）與正常椎體高度比值的百分比。本組患椎的壓縮率為72.2%～81%，平均76%。MRI提示患椎T1、T2加權(quán)像椎體信號改變，脊髓信號正常。

1.3 治療方法

1.3.1 布帶上提法 患者仰臥于病床上，將床單折疊成15～20 cm寬的布帶，置于患者身下、脊柱明顯后凸處（骨折椎體處）（圖1a）。2名助手從兩邊抓緊布帶，緩慢上提，使患者背部逐步離床，進(jìn)一步使脊柱呈現(xiàn)過伸狀（圖1b），待患者適應(yīng)后，用布帶兜著患者背部使患者徹底離開床面，頭頸部及足部下垂基本不接觸床（圖1c），維持5～10 min，依靠重力使脊柱極度過伸以使病椎高度復(fù)位，然后緩慢放平。術(shù)前進(jìn)行1～3次。過伸后術(shù)前嚴(yán)格臥床，以維持糾正的效果。

1.3.2 PKP 俯臥位，頭胸部及髂嵴部位分別用20 cm厚軟墊墊高，使腹部懸空。所有椎體均行單側(cè)穿刺。常規(guī)消毒鋪巾，0.5%利多卡因10 ml在穿刺點局部浸潤麻醉。于C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺進(jìn)針，從正位椎弓根影的外緣中部為入點，側(cè)位上穿刺針針尖位于椎弓根影的中下緣。根據(jù)過伸復(fù)位后患椎的形態(tài)選擇水平方向進(jìn)針，適當(dāng)偏向頭側(cè)或尾側(cè)。當(dāng)針尖進(jìn)入椎弓根后壁時，將C型臂X線機(jī)改為側(cè)位透視確認(rèn)。此時正位X線片顯示針尖位于椎弓根影的內(nèi)側(cè)緣，證明進(jìn)針方向正確，加大內(nèi)斜繼續(xù)穿入2 mm后停止，抽出穿刺針內(nèi)芯，經(jīng)工作套管將精細(xì)鉆緩慢鉆入（嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者直接用鈍頭的骨填充器推入），監(jiān)視達(dá)椎體1/2處時，正位X線片顯示鉆頭尖部超過椎弓根與棘突連線的1/2；當(dāng)鉆頭尖到達(dá)椎體前部時（進(jìn)入20 mm），正位X線片顯示鉆頭尖到達(dá)棘突邊緣。放入可擴(kuò)張球囊，漸進(jìn)式擴(kuò)張球囊，進(jìn)一步復(fù)位椎體。通過C型臂X線機(jī)監(jiān)測球囊擴(kuò)張和骨折復(fù)位情況，當(dāng)復(fù)位基本滿意或球囊達(dá)椎體皮質(zhì)時停止擴(kuò)張，取出球囊。將處于面團(tuán)期的骨水泥低壓注入椎體，C型臂X線機(jī)監(jiān)視注入過程，待骨水泥填充滿意后取出骨水泥推入管及工作套管（圖2）。

2 結(jié)果

本組28例均順利完成手術(shù)，單節(jié)椎體手術(shù)時間為20～45 min，平均32 min。每個椎體注入骨水泥量3～5 ml，平均3.5 ml。下地時間為12～48 h，平均24 h。術(shù)中發(fā)生骨水泥滲漏2例（椎體側(cè)方漏1例，椎間盤漏1例）（圖3），未出現(xiàn)明顯神經(jīng)損害體征。本組均獲隨訪，術(shù)后隨訪時間為2～6個月。28例患者經(jīng)布帶上提法糾正脊柱后凸畸形后均有改善（圖4），22例在術(shù)后即感疼痛減輕或消失，4例出現(xiàn)一過性沉痛，1～3 d后消失，仍有輕微疼痛2例，經(jīng)過封閉治療后減輕，僅需服用少量非甾體類止痛藥物疼痛即可緩解。

3 討論

布帶上提法糾正骨質(zhì)疏松癥后凸畸形的原理在于：伴有骨質(zhì)疏松的脊椎壓縮性骨折，椎體多以軸向壓縮為主，向四周爆裂較輕，椎體的前、后縱韌帶保持完整，布帶上提法復(fù)位正是利用了韌帶完整性這一前提，是胸腰椎壓縮骨折復(fù)位的主要力量。而常用的過伸復(fù)位方法，是俯臥位下后凸處下壓或仰臥位下后凸處墊沙袋法，由于脊柱過伸有限，作用較差，布帶上提法可以最大限度地使脊柱過伸，從而糾正部分后凸畸形、使壓縮的椎體部分張開。

為明確患者的椎體骨折類型，常規(guī)行X線片、CT及MRI檢查，以確定椎體骨折是否是新鮮骨折、是否是爆破性骨折。新鮮椎體骨折是指發(fā)生在2周以內(nèi)的骨折，在MRI上骨折椎體呈現(xiàn)T1低信號、T2高信號，而陳舊性骨折是指骨折在2周以上，MRI顯示骨折椎體的信號無明顯T1低、T2高的異常信號；CT能夠清晰地顯示是否是爆破性骨折、椎體骨折有無游離骨塊進(jìn)入椎管，而單純性楔形壓縮性椎體骨折的前后韌帶是完整的。對無神經(jīng)癥狀的非爆破性的壓縮性椎體骨折患者立即進(jìn)行布帶上提法糾正后凸畸形，不但早期容易糾正骨折椎體的高度，而且痛苦小，隨時可在床邊進(jìn)行。對新鮮椎體骨折（骨折不超過2周，MRI顯示椎體信號呈T1低信號、T2高信號），進(jìn)行越早效果越好，應(yīng)用布帶上提法后立即復(fù)查脊柱側(cè)位片，可見到椎體壓縮程度、脊柱后凸均明顯糾正；對陳舊性骨質(zhì)疏松性椎體骨折，布帶上提法也有一定的作用，可使骨質(zhì)疏松性壓縮的椎體上下終板部分張開，利于術(shù)中穿刺進(jìn)針、球囊進(jìn)一步撐開。

PKP雖然是一種微創(chuàng)治療，但存在骨水泥漏等并發(fā)癥[8]，尤其對新鮮骨折。采用術(shù)前布帶上提法使傷椎的高度和形態(tài)獲不同程度恢復(fù)后，不僅增加了安全置針的空間，而且椎體內(nèi)的空腔減輕了注射阻力，利于骨水泥向?qū)?cè)彌散，較PVP技術(shù)明顯降低了骨水泥漏的發(fā)生[9-10]。同時控制骨水泥注入量不超過5 ml，因當(dāng)骨水泥注射劑量超過空腔體積時，骨水泥滲漏概率大大增加[11-12]。本組只有2例出現(xiàn)骨水泥漏，1例位于椎間盤，1例位于椎體側(cè)方，均為少量骨水泥漏，觀察無臨床癥狀。本組5例椎體后壁骨折，術(shù)中均未出現(xiàn)椎體后方滲漏，故伴椎體后緣骨折或有骨塊輕度移位的骨折并非PKP手術(shù)的絕對禁忌證，只要掌握好手術(shù)技巧同樣可收到良好的療效。為減少骨水泥漏的發(fā)生，術(shù)中注意以下問題：①控制環(huán)境溫度，防止溫度過高致骨水泥聚合過快。攪拌骨水泥均在冰鹽水中進(jìn)行，延長骨水泥的凝固時間。②開始調(diào)和骨水泥后，隨時觀察骨水泥的形態(tài)，嚴(yán)格掌握注入時機(jī)，必須在骨水泥面團(tuán)期注入。③注入骨水泥時，嚴(yán)密觀察側(cè)位上的椎體后緣情況，一旦發(fā)生骨水泥漏應(yīng)立即停止，本組沒有發(fā)生椎管內(nèi)漏。④觀察血壓的變化，警惕骨水泥反應(yīng)的發(fā)生，本組注入骨水泥前先靜脈注射地塞米松10 mg。

PKP已成為世界公認(rèn)的能夠有效治療椎體壓縮骨折、后凸畸形的方法[1，13-19]。椎體高度丟失超過正常椎體75%的重度椎體壓縮性骨折常被視為相對禁忌證[2]，這一觀點在早期的有關(guān)PKP的文獻(xiàn)中已被提出[7]，原因是嚴(yán)重的椎體壓縮妨礙術(shù)中穿刺針進(jìn)入椎體等操作。本院于PKP術(shù)前聯(lián)合采用布帶上提法早期復(fù)位，有效地減少了穿刺難度及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。同時結(jié)合術(shù)中在過伸位下的球囊進(jìn)一步撐開，有效地恢復(fù)了脊柱生理彎曲及椎體高度，椎體高度恢復(fù)率及后凸畸形矯正率均較好。

綜上所述，布帶上提法結(jié)合PKP治療重度椎體壓縮性骨折，是一種較為簡單、安全、損傷小的有效方法，在止痛和改善脊柱后凸畸形等方面具有肯定的效果[1，7，14，20]。術(shù)前應(yīng)用布帶上提法能夠?qū)?yán)重壓縮的椎體部分張開，利于術(shù)中穿刺操作，值得推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

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[19] 王智運，尹慶水，章凱，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)后再發(fā)骨折的臨床研究[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26（1）：14-16.

[20] Ortiz O，Mathis JM.Vertebral body reconstruction：techniques and tools[J].Neuroimaging Clin N Am，2010，20（2）：145-158.

（收稿日期：2013-12-09 本文編輯：郭靜娟）

PKP雖然是一種微創(chuàng)治療，但存在骨水泥漏等并發(fā)癥[8]，尤其對新鮮骨折。采用術(shù)前布帶上提法使傷椎的高度和形態(tài)獲不同程度恢復(fù)后，不僅增加了安全置針的空間，而且椎體內(nèi)的空腔減輕了注射阻力，利于骨水泥向?qū)?cè)彌散，較PVP技術(shù)明顯降低了骨水泥漏的發(fā)生[9-10]。同時控制骨水泥注入量不超過5 ml，因當(dāng)骨水泥注射劑量超過空腔體積時，骨水泥滲漏概率大大增加[11-12]。本組只有2例出現(xiàn)骨水泥漏，1例位于椎間盤，1例位于椎體側(cè)方，均為少量骨水泥漏，觀察無臨床癥狀。本組5例椎體后壁骨折，術(shù)中均未出現(xiàn)椎體后方滲漏，故伴椎體后緣骨折或有骨塊輕度移位的骨折并非PKP手術(shù)的絕對禁忌證，只要掌握好手術(shù)技巧同樣可收到良好的療效。為減少骨水泥漏的發(fā)生，術(shù)中注意以下問題：①控制環(huán)境溫度，防止溫度過高致骨水泥聚合過快。攪拌骨水泥均在冰鹽水中進(jìn)行，延長骨水泥的凝固時間。②開始調(diào)和骨水泥后，隨時觀察骨水泥的形態(tài)，嚴(yán)格掌握注入時機(jī)，必須在骨水泥面團(tuán)期注入。③注入骨水泥時，嚴(yán)密觀察側(cè)位上的椎體后緣情況，一旦發(fā)生骨水泥漏應(yīng)立即停止，本組沒有發(fā)生椎管內(nèi)漏。④觀察血壓的變化，警惕骨水泥反應(yīng)的發(fā)生，本組注入骨水泥前先靜脈注射地塞米松10 mg。

PKP已成為世界公認(rèn)的能夠有效治療椎體壓縮骨折、后凸畸形的方法[1，13-19]。椎體高度丟失超過正常椎體75%的重度椎體壓縮性骨折常被視為相對禁忌證[2]，這一觀點在早期的有關(guān)PKP的文獻(xiàn)中已被提出[7]，原因是嚴(yán)重的椎體壓縮妨礙術(shù)中穿刺針進(jìn)入椎體等操作。本院于PKP術(shù)前聯(lián)合采用布帶上提法早期復(fù)位，有效地減少了穿刺難度及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。同時結(jié)合術(shù)中在過伸位下的球囊進(jìn)一步撐開，有效地恢復(fù)了脊柱生理彎曲及椎體高度，椎體高度恢復(fù)率及后凸畸形矯正率均較好。

綜上所述，布帶上提法結(jié)合PKP治療重度椎體壓縮性骨折，是一種較為簡單、安全、損傷小的有效方法，在止痛和改善脊柱后凸畸形等方面具有肯定的效果[1，7，14，20]。術(shù)前應(yīng)用布帶上提法能夠?qū)?yán)重壓縮的椎體部分張開，利于術(shù)中穿刺操作，值得推廣應(yīng)用。

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[16] 任虎，申勇，張英澤，等.經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)對新鮮與陳舊性骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折的療效對比分析[J].中國矯形外科雜志，2009，17（18）：1361-1364.

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[20] Ortiz O，Mathis JM.Vertebral body reconstruction：techniques and tools[J].Neuroimaging Clin N Am，2010，20（2）：145-158.

（收稿日期：2013-12-09 本文編輯：郭靜娟）

PKP雖然是一種微創(chuàng)治療，但存在骨水泥漏等并發(fā)癥[8]，尤其對新鮮骨折。采用術(shù)前布帶上提法使傷椎的高度和形態(tài)獲不同程度恢復(fù)后，不僅增加了安全置針的空間，而且椎體內(nèi)的空腔減輕了注射阻力，利于骨水泥向?qū)?cè)彌散，較PVP技術(shù)明顯降低了骨水泥漏的發(fā)生[9-10]。同時控制骨水泥注入量不超過5 ml，因當(dāng)骨水泥注射劑量超過空腔體積時，骨水泥滲漏概率大大增加[11-12]。本組只有2例出現(xiàn)骨水泥漏，1例位于椎間盤，1例位于椎體側(cè)方，均為少量骨水泥漏，觀察無臨床癥狀。本組5例椎體后壁骨折，術(shù)中均未出現(xiàn)椎體后方滲漏，故伴椎體后緣骨折或有骨塊輕度移位的骨折并非PKP手術(shù)的絕對禁忌證，只要掌握好手術(shù)技巧同樣可收到良好的療效。為減少骨水泥漏的發(fā)生，術(shù)中注意以下問題：①控制環(huán)境溫度，防止溫度過高致骨水泥聚合過快。攪拌骨水泥均在冰鹽水中進(jìn)行，延長骨水泥的凝固時間。②開始調(diào)和骨水泥后，隨時觀察骨水泥的形態(tài)，嚴(yán)格掌握注入時機(jī)，必須在骨水泥面團(tuán)期注入。③注入骨水泥時，嚴(yán)密觀察側(cè)位上的椎體后緣情況，一旦發(fā)生骨水泥漏應(yīng)立即停止，本組沒有發(fā)生椎管內(nèi)漏。④觀察血壓的變化，警惕骨水泥反應(yīng)的發(fā)生，本組注入骨水泥前先靜脈注射地塞米松10 mg。

PKP已成為世界公認(rèn)的能夠有效治療椎體壓縮骨折、后凸畸形的方法[1，13-19]。椎體高度丟失超過正常椎體75%的重度椎體壓縮性骨折常被視為相對禁忌證[2]，這一觀點在早期的有關(guān)PKP的文獻(xiàn)中已被提出[7]，原因是嚴(yán)重的椎體壓縮妨礙術(shù)中穿刺針進(jìn)入椎體等操作。本院于PKP術(shù)前聯(lián)合采用布帶上提法早期復(fù)位，有效地減少了穿刺難度及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。同時結(jié)合術(shù)中在過伸位下的球囊進(jìn)一步撐開，有效地恢復(fù)了脊柱生理彎曲及椎體高度，椎體高度恢復(fù)率及后凸畸形矯正率均較好。

綜上所述，布帶上提法結(jié)合PKP治療重度椎體壓縮性骨折，是一種較為簡單、安全、損傷小的有效方法，在止痛和改善脊柱后凸畸形等方面具有肯定的效果[1，7，14，20]。術(shù)前應(yīng)用布帶上提法能夠?qū)?yán)重壓縮的椎體部分張開，利于術(shù)中穿刺操作，值得推廣應(yīng)用。

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