楊運(yùn)明 李偉

（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東濟(jì)南 250011）

從方證談溫?zé)岵『土?jīng)病的關(guān)系

楊運(yùn)明 李偉

（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東濟(jì)南 250011）

方藥的適應(yīng)證，簡(jiǎn)稱之為方證。選擇《溫病條辨》和《傷寒論》中有代表性的方劑，從方證的角度探討溫?zé)岵『土?jīng)病的關(guān)系。溫?zé)岵〉膶?shí)證屬于陽(yáng)明病。虛證有兩種情況：上焦和中焦的虛證乃津液不足，屬于陽(yáng)明??；下焦的虛證是精血不足，屬于少陰病之熱化證。

溫?zé)岵?六經(jīng)病 方證

溫病是由溫邪引起的以發(fā)熱為主癥，具有熱象偏重、易化燥傷陰等特點(diǎn)的一類急性外感熱病[1]。溫病有不同的分類，按是否兼有濕邪，可分為濕熱病和溫?zé)岵纱箢?。六?jīng)病是指《傷寒論》中的太陽(yáng)病、陽(yáng)明病、少陽(yáng)病、太陰病、少陰病、厥陰病?！峨y經(jīng)·五十八難》云：“傷寒有五，有中風(fēng)，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病?！逼渲袧駵亍岵?、溫病即屬于溫病學(xué)的范疇?！秱摗分皞焙汀皞形濉敝皞钡暮x是一致的，即廣義傷寒，指的是一切外感疾病。清代柯琴說(shuō)：“六經(jīng)鈐百病?！笨梢?jiàn)，《傷寒論》中的六經(jīng)病是包括溫病在內(nèi)的。只是溫?zé)岵儆诹?jīng)病中的哪一經(jīng)病，歷來(lái)眾說(shuō)紛紜，不盡相同。

方藥的適應(yīng)證，簡(jiǎn)稱為方證。如桂枝湯證、麻黃湯證、白虎湯證等等[2]。從方證的角度來(lái)探討溫?zé)岵『土?jīng)病的關(guān)系，比較容易明確。

吳瑭是清代溫病四大家之一，其溫病理論來(lái)源于葉天士，《溫病條辨》是其代表作?！稖夭l辨》中的方劑有三大來(lái)源：一是《傷寒論》；二是葉天士醫(yī)案；三是其他醫(yī)家，包括李東垣（如普濟(jì)消毒飲、清暑益氣湯）、張景岳（如玉女煎、加減理陰煎）等。本文選擇《溫病條辨》和《傷寒論》中有代表性的方劑進(jìn)行辨析，即從方證的角度來(lái)探討溫?zé)岵『土?jīng)病的關(guān)系。

溫?zé)岵∮挚煞譃樾l(wèi)分證、氣分證、營(yíng)分證、血分證四證。從八綱來(lái)看，溫?zé)岵儆陉?yáng)證、熱證、里證，有虛、實(shí)之分；陽(yáng)明病屬于陽(yáng)證、熱證、里證、實(shí)證，或兼有虛證；少陰病之熱化證屬于陽(yáng)證、熱證、里證、虛證，或兼有實(shí)證。溫?zé)岵〉膶?shí)證屬于陽(yáng)明病。虛證有兩種情況：上焦和中焦的虛證乃津液不足，屬于陽(yáng)明??；下焦的虛證是精血不足，屬于少陰病之熱化證。下面從衛(wèi)、氣、營(yíng)、血四證分別論述。

1 衛(wèi)分證

《溫病條辨·上焦篇》有衛(wèi)分證的論述。衛(wèi)分證是由于郁熱所致，其微惡寒乃陽(yáng)熱內(nèi)郁，衛(wèi)氣不達(dá)于表所致。清代楊栗山在《傷寒瘟疫條辨》中說(shuō)：“在溫病，邪熱內(nèi)攻，凡見(jiàn)表證，皆里證郁結(jié)浮越于外也，雖有表證，實(shí)無(wú)表邪?！盵3]此處的“表證”是指“發(fā)熱惡寒惡風(fēng)，頭痛身痛”等癥狀。這些癥狀的發(fā)生是由于“里熱結(jié)滯，陽(yáng)氣不能敷布于外”所致[3]。溫病大家趙紹琴認(rèn)為：“溫病初起……始在上焦，雖有寒熱，卻非表證，故曰在衛(wèi)?！盵4]2還說(shuō)：“衛(wèi)分證必寒熱頭痛，非是表邪，乃火熱內(nèi)郁之象?！盵4]13河北名醫(yī)李士懋亦說(shuō)：“溫邪襲肺，肺氣郁，衛(wèi)陽(yáng)不得宣發(fā)敷布，外失衛(wèi)陽(yáng)之溫煦，于是出現(xiàn)惡風(fēng)寒一癥”；“衛(wèi)分證的出現(xiàn)，其本質(zhì)屬肺之郁熱”[5]。可見(jiàn)，衛(wèi)分證屬于里熱實(shí)證之陽(yáng)明病，而非表寒之太陽(yáng)病。

桑菊飲和銀翹散是治療衛(wèi)分證的代表方劑。桑菊飲之連翹、葦根，銀翹散之銀花、連翹、竹葉、葦根皆是清內(nèi)熱之藥。其中桑葉、薄荷、豆豉、芥穗非為發(fā)汗散寒，而是為了疏通暢達(dá)、發(fā)散解郁之用。趙紹琴先生亦認(rèn)為銀翹散中應(yīng)用荊芥穗，“目的是宣陽(yáng)開(kāi)衛(wèi)分”[4]18。

2 氣分證

氣分證在《溫病條辨·上焦篇》有論述，而在《中焦篇》重點(diǎn)論述?！吨薪蛊返谝粭l：“面目俱赤……但惡熱，不惡寒，日晡益甚者，傳至中焦，陽(yáng)明溫病也。脈浮洪躁甚者，白虎湯主之；脈沉數(shù)有力，甚則脈體反小而實(shí)者，大承氣湯主之?！贝藶闅夥肿C的典型表現(xiàn)以及治療的代表性方劑?！秱摗返?82條：“問(wèn)曰：陽(yáng)明病外證云何？答曰：身熱汗自出，不惡寒，反惡熱也?！边@二條的癥狀描述是一致的。很明顯，氣分證為里熱實(shí)證，即為陽(yáng)明病。

本篇中所采用的方劑，如白虎湯、白虎加人參湯、梔子豉湯、大承氣湯、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯，以及宣白承氣湯、導(dǎo)赤承氣湯、牛黃承氣湯、增液承氣湯等諸承氣湯加減方，亦為治療陽(yáng)明病的主要方劑。

另外，還有熱盛傷陰、津液不足的情況。治療此證的方劑，如沙參麥冬湯、益胃湯、玉竹麥門冬湯以及雪梨漿、五汁飲等，通過(guò)滋養(yǎng)津液而清退余熱。如同《傷寒論》中的竹葉石膏湯，治療陽(yáng)明病之氣津兩傷、余熱未清。此等方證亦屬于陽(yáng)明病。

3 營(yíng)分證

營(yíng)分證在《溫病條辨·上焦篇》和《溫病條辨·中焦篇》中論及。清營(yíng)湯是治療營(yíng)分證的代表方劑。葉天士說(shuō)“入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣”[6]。此方由三部分組成，用銀花、連翹、竹葉質(zhì)輕味淡之品“透熱轉(zhuǎn)氣”，生地、玄參、麥冬滋陰涼血，犀角、丹參、黃連清熱瀉火、涼血活血。后兩組藥與犀角地黃湯的證治類似。

此方證可看作是少陰?。峄C）和陽(yáng)明病的合病或并病，而以少陰病為主。故營(yíng)分證雖處于氣分證和血分證之間，而更接近于血分證。

4 血分證

血分證重點(diǎn)在《溫病條辨·下焦篇》論述，《上焦篇》和《中焦篇》亦有涉及。

4.1 黃連阿膠湯證少陰為水火之臟，陰陽(yáng)之根，因而少陰病不僅有陽(yáng)虛火衰的寒證，而且還有陰虛火旺的熱證[7]。黃連阿膠湯是治療少陰病熱化證的主方?！秱摗返?03條：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之?！薄稖夭l辨·下焦篇》亦有：“少陰溫病，真陰欲竭，壯火復(fù)熾，心中煩，不得臥者，黃連阿膠湯主之?！秉S連阿膠湯由黃連、黃芩、阿膠、白芍、雞子黃組成，滋陰降火，交通心腎，使相火潛藏于腎水。

4.2 犀角地黃湯證犀角地黃湯證在《溫病條辨·下焦篇》正式提出：“時(shí)欲漱口不欲咽，大便黑而易者，有瘀血也，犀角地黃湯主之?！比~天士說(shuō)：“入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血。”[6]犀角地黃湯就反映了這種治療思想。方中犀角涼血解毒，“入下焦血分以清熱”[8]138；生地黃、白芍滋陰涼血；丹皮涼血散血。全方共奏滋陰清熱，涼血散血之功。

4.3 加減復(fù)脈湯證加減復(fù)脈湯亦是治療血分證的重要方劑?！稖夭l辨·下焦篇》第一條即提出：“脈虛大，手足心熱甚于手足背者，加減復(fù)脈湯主之。”此方由炙甘草湯（復(fù)脈湯）加減變化而來(lái)。炙甘草湯為氣血雙補(bǔ)、陰陽(yáng)并調(diào)之方，加減復(fù)脈湯“去參、桂、姜、棗之補(bǔ)陽(yáng)，加白芍收三陰之陰”[8]129，變?yōu)閱渭冏剃庰B(yǎng)血之方。另外，一甲復(fù)脈湯、二甲復(fù)脈湯、三甲復(fù)脈湯、救逆湯、大定風(fēng)珠諸方亦從加減復(fù)脈湯化裁而來(lái)?！稖夭l辨·下焦篇》第三條說(shuō)：“宜復(fù)脈輩，復(fù)其精”；第八條：“熱邪深入，或在少陰，或在厥陰，均宜復(fù)脈”。其“少陰”指的是“腎精”，“厥陰”指的是“肝血”?！岸?jīng)均可主以復(fù)脈者，乙癸同源也”[8]131，即精血同源，故“復(fù)脈為熱邪劫陰之總司也”[8]131。

以上三個(gè)方證有共同的病理基礎(chǔ)：精血不足，即陰虛。只是兼證不同，或陰虛火旺，或陰虛血瘀，或陰虛陽(yáng)亢，或陰虛風(fēng)動(dòng)。故治療在滋陰（滋補(bǔ)精血）的基礎(chǔ)上，或加芩連瀉火，或加丹皮散血，或加“介屬潛陽(yáng)”。所以，以上三方皆能治療少陰病熱化證，亦是治療血分證的主要方劑。由此可以看出，血分證屬于少陰病熱化證。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，溫病之溫?zé)岵儆陉?yáng)明病和少陰病（熱化證）的范疇。其中，衛(wèi)分證和氣分證屬于陽(yáng)明病，營(yíng)分證和血分證屬于少陰?。峄C），而營(yíng)分證尚兼有陽(yáng)明病。

關(guān)于溫病中的濕熱病，薛雪在其《濕熱論》第一條自注中云：“濕熱病屬陽(yáng)明、太陰經(jīng)者居多”，“濕熱乃陽(yáng)明、太陰同病也”，“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱”[9]?？梢?jiàn)濕熱病屬于陽(yáng)明太陰合病。

無(wú)論是溫?zé)岵?，還是濕熱病，都與陽(yáng)明病有著密切的關(guān)系。兼濕則多合太陰??；不兼濕而兼燥，病久易合并或變?yōu)樯訇幉。峄C）。這是因?yàn)椤皽匦熬昧b中焦，陽(yáng)明陽(yáng)土，未有不克少陰癸水者”[8]129。吳鞠通在《溫病條辨·凡例》中說(shuō)：“是書(shū)雖為溫病而設(shè)，實(shí)可羽翼傷寒。”《溫病條辨》確實(shí)是對(duì)《傷寒論》的繼承和發(fā)展，它主要發(fā)展了陽(yáng)明病和少陰病熱化證的治療。

[1]孟澍江.溫病學(xué).上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1995：6

[2]胡希恕.傷寒論通俗講話.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2008：22

[3]清·楊栗山.著.宋乃光.校注.傷寒瘟疫條辨.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2002：53

[4]趙紹琴.趙紹琴溫病講座.北京：學(xué)苑出版社，2008

[5]李士懋，田淑霄.中醫(yī)臨證一得集.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：303

[6]清·葉桂.著.張志斌.整理.溫?zé)嵴?北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：17

[7]劉渡舟，任應(yīng)秋.傷寒論通俗講話傷寒論證治類詮.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2009：127

[8]清·吳瑭.溫病條辨.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012

[9]清·薛雪.著.張志斌.整理.濕熱論.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：47

編輯：韋杭 吳寧

R254.21

A

1672-397X（2014）05-0007-02

楊運(yùn)明（1974-），男，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師，主要從事腎臟病的臨床診療與研究工作。yangyunming001@163.com

2013-12-12