劉桂蓮,張 宏 (.吉林市中醫(yī)院婦科，吉林 吉林 30;.通化市人民醫(yī)院分院婦外科,吉林 通化 34000)

圍絕經(jīng)期，又稱更年期，1994年世界衛(wèi)生組織在“90年代絕經(jīng)研究進(jìn)展”的會(huì)議上提出：由圍絕經(jīng)期的新定義來取代“更年期”一詞。在女性是指從生育年齡過渡到老年階段(約45～55歲之間)，因卵巢功能減退帶來的一系列改變。主要癥狀是由于植物神經(jīng)功能失調(diào)引起的心血管癥狀、精神癥狀及新陳代謝障礙,如高血壓、面色潮紅、眩暈、耳鳴、眼花、失眠、記憶力減退、焦慮、抑郁、神經(jīng)過敏、易激動(dòng)、情緒不穩(wěn)、關(guān)節(jié)肌肉疼痛、月經(jīng)紊亂等,是絕經(jīng)前期、絕經(jīng)期和絕經(jīng)后期的總和，因此又稱圍絕經(jīng)期綜合征。

1 圍絕經(jīng)期與基因

日本神奈川縣綜合研究大學(xué)院大學(xué)近日的研究表明，更年期女性體內(nèi)會(huì)出現(xiàn)各種各樣的癥狀，主要是由于父方基因和母方基因之間的相互作用，使得身體各項(xiàng)功能相互抵制。研究小組對(duì)女性一生中父方基因和母方基因所起作用及其工作原理進(jìn)行了理論分析。研究結(jié)果表明，女性年輕時(shí)，父方基因和母方基因相互配合，幫助女性完成生育;一旦超過某一年齡，父方基因就開始促進(jìn)女性身體閉經(jīng)，母方基因則促進(jìn)月經(jīng)以完成生育，兩種基因功能相反并在體內(nèi)“吵架”，從而引發(fā)了更年期的一系列癥狀。關(guān)于產(chǎn)生這一現(xiàn)象的原因，研究小組解釋道，參考人類在百萬年來的生活狀態(tài)可以得知，父方基因更希望上年紀(jì)的女性能夠一心育兒，繁衍后代，而非繼續(xù)生育。對(duì)此，研究小組的大槻久助教表示：“這項(xiàng)成果將有助于解開更年期的原因[1]”。此前，也有類似“更年期與基因”的研究。

英國研究人員發(fā)現(xiàn)了與更年期到來時(shí)間相關(guān)的基因。研究人員說到，他們對(duì)2 000名過早出現(xiàn)更年期，即45歲以前就絕經(jīng)的婦女進(jìn)行了基因分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)了4個(gè)與更年期過早出現(xiàn)有關(guān)的基因。其中，每個(gè)基因都會(huì)增加更年期過早到來的風(fēng)險(xiǎn)，如果攜帶全部4個(gè)基因，過早出現(xiàn)更年期的風(fēng)險(xiǎn)將大幅上升[2]。

人體內(nèi)的雌激素主要通過與雌激素受體(ER)結(jié)合發(fā)揮其重要的生理效應(yīng)。因此,機(jī)體內(nèi)雌激素的最終效應(yīng)不僅取決于雌激素本身的分泌與代謝,還與ER的表達(dá)與功能密切相關(guān)。ER包括α和β兩種亞型,ERα蛋白是1960年發(fā)現(xiàn)的，基因在1986年克隆，位于第6號(hào)染色體長臂上(6q25.1)，長140 kb。ERβ基因是1996年首次克隆，定位于14q22-24，長40 kb。已知ERα和ERβ的DNA結(jié)合區(qū)有96%的同源性，從而認(rèn)為兩者具有相同的雌激素反應(yīng)元件(ERE)；而在激素結(jié)合區(qū)和位于氨基末端的反式激活功能區(qū)，兩者間分別只有53%和30%的同源性。ER是轉(zhuǎn)錄因子，被激活后通過與DNA上的ERE結(jié)合,直接與細(xì)胞核產(chǎn)生交互作用，從而賦予雌激素對(duì)基因的可誘導(dǎo)性[3-4]。

目前對(duì)ERα基因內(nèi)含子的多態(tài)性研究主要集中在ERα基因第一內(nèi)含子PvuⅡ和Xbal酶切位點(diǎn)上。正常情況下PvuⅡ位點(diǎn)為T，能被內(nèi)切酶切開，當(dāng)突變?yōu)镃時(shí)，因酶切位點(diǎn)消失，不能被內(nèi)切酶PvuⅡ切開，此時(shí)用T/C表示。Xbal亦位于ER基因1號(hào)內(nèi)含子中，距2號(hào)外顯子上游0.4 kb處發(fā)生了點(diǎn)突變，用A/G表示[5]。

臺(tái)灣一項(xiàng)對(duì)154例重性抑郁患者和226例健康對(duì)照者的研究發(fā)現(xiàn)，女性嚴(yán)重抑郁癥患者的PvuⅡ基因型及等位基因頻率和健康對(duì)照組有顯著差異，證明女性的ERα多態(tài)性和嚴(yán)重抑郁癥相關(guān)，提示在女性中ERQ多態(tài)可能增加嚴(yán)重抑郁癥的易感性。

和ERα一樣，ERβ在體內(nèi)分布廣泛，可與ERα共存亦可單獨(dú)表達(dá)。在ERβ未發(fā)現(xiàn)以前，一直認(rèn)為ERα對(duì)生育、骨穩(wěn)定和心血管保護(hù)具有重要意義。然而，通過ERQ敲除小鼠研究發(fā)現(xiàn)，ERβ基因的缺失對(duì)骨穩(wěn)定和心血管系統(tǒng)幾乎沒有任何影響，從而推測(cè)ERβ在上述系統(tǒng)中具有重要生理作用[6]。HodgeS等[7]對(duì)人冠狀動(dòng)脈、骼動(dòng)脈、主動(dòng)脈和大隱靜脈研究發(fā)現(xiàn)，ER β在人血管平滑肌先于ERα表達(dá)，而且在女性中更為明顯。研究表明ERβ是ER在人(尤其是女性)血管平滑肌表達(dá)的主要成分，認(rèn)為ERβ在血管組織中的表達(dá)可解釋雌激素對(duì)心血管系統(tǒng)的保護(hù)作用。多個(gè)研究報(bào)道ERβ基因的D1451026、rsl256030、rs1256112、rs3020444和rsll52588與絕經(jīng)期腰椎骨密度異常有關(guān)[8-10];Rsa I和Alu I多態(tài)與絕經(jīng)期綜合征的高骨密度、子宮內(nèi)膜異位癥、多囊卵巢綜合征、無卵癥和貪食癥存在關(guān)聯(lián)[11]。這些研究說明了ERβ基因參與了雌激素撤退引發(fā)的一系列基因效應(yīng)，但對(duì)雌激素撤退引起抑郁癥狀的研究甚少。2005年Takeo的研究[12]發(fā)現(xiàn)ERβ基因D14Sl026與絕經(jīng)期綜合征的抑郁癥狀存在關(guān)聯(lián)。湯月芬等[13]研究發(fā)現(xiàn):rs3020444(T/e)多態(tài)“T/T”基因型和“T”等位基因與產(chǎn)后抑郁存在關(guān)聯(lián)。

2 女性圍絕經(jīng)期常見疾病

圍絕經(jīng)期綜合征的根本原因是卵巢功能衰竭，分泌的雌激素減少。女性體內(nèi)有400多種雌激素受體，分布于幾乎所有的組織和器官，接受雌激素的支配，雌激素的減少引發(fā)器官和組織的退行性變化，出現(xiàn)一系列的癥狀。

1.陰道炎:是最常見的一種婦科疾病。絕經(jīng)后的老年女性體內(nèi)的雌激素水平較低，生殖器官萎縮，陰道的抵抗力下降，外界病原體極易侵入其生殖器官，從而引起陰道炎癥。

2.尿道炎:女性膀胱尿道黏膜與陰道黏膜在胚胎分化期屬于同一來源。雌激素缺乏時(shí)，膀胱尿道的黏膜也變薄，呈不同程度的萎縮性改變，造成萎縮性膀胱炎，因而抵抗力下降，易發(fā)生膀胱及泌尿泌尿系統(tǒng)感染，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等癥狀。

3.子宮出血:又稱為絕經(jīng)期功能性子宮出血。由于卵巢功能衰退引起，它是圍絕經(jīng)期婦女特有的婦科疾病。這時(shí)老年女性要吃止血藥和激素進(jìn)行調(diào)節(jié)。

4.乳腺癌：乳腺癌的發(fā)病率每年在全球范圍呈2%～3%上升趨勢(shì)，它的防治已經(jīng)成為當(dāng)今研究的熱點(diǎn)，乳腺癌病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。其癥狀表現(xiàn)為乳腺腫塊、乳腺疼痛、乳頭溢液、乳頭改變、皮膚改變、腋窩淋巴結(jié)腫大。

5.抑郁癥:抑郁癥對(duì)更年期女性健康影響極大，女性到了更年期患抑郁癥的幾率明顯提高，主要表現(xiàn)為情緒低落、全身無力等，如果不及時(shí)治療會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生一些極端行為。

3 女性圍絕經(jīng)期的治療

3.1 心理治療

是圍絕經(jīng)期綜合征治療的重要組成部分，給病人精神鼓勵(lì)，解除疑慮，建立信心，促使健康的恢復(fù)。建議此階段的女性科學(xué)地安排生活、堅(jiān)持力所能及的體力勞動(dòng)和腦力勞動(dòng)、充實(shí)生活內(nèi)容、注意性格的陶冶?？奢o助使用自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)藥物，如谷維素、地西泮(安定)有助于調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能。還可以服用維生素B6、復(fù)合維生素B、維生素E及維生素A等。

3.2 激素替代療法

激素替代療法(HRT) 是為解決“卵巢功能衰退，雌激素減少”這一問題而采取的臨床醫(yī)療措施，科學(xué)、合理、規(guī)范的用藥并定期監(jiān)測(cè)，HRT的有益作用將超過其潛在的害處。用藥途徑有口服給藥、陰道給藥、皮膚給藥，可依據(jù)病情及病人意愿選用。

(1)雌激素:天然甾體類雌激素制劑如雌二醇、戊酸雌二醇、雌三醇、雌酮；部分合成雌激素如炔雌醇、炔雌醇三甲醚；合成雌激素如尼爾雌醇。

(2)孕激素:對(duì)抗雌激素促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長的作用。包括19-去甲基睪酮衍生物(如炔諾酮)、17-羥孕酮衍生物(如甲羥孕酮)、天然孕酮(如微粉化黃體酮)。

(3)雌、孕、雄激素復(fù)方藥物:替勃龍進(jìn)入體內(nèi)的分解產(chǎn)物具有孕激素、雄激素和弱的雌激素活性，不刺激子宮內(nèi)膜增生。

3.2 非激素類藥物防治骨質(zhì)疏松

(1)鈣劑:絕經(jīng)后婦女的適當(dāng)鈣攝入量為1 000～1 500 mg/d，65歲以后應(yīng)為1 500 mg/d。補(bǔ)鈣方法首先是飲食補(bǔ)充，不能補(bǔ)足的部分以鈣劑補(bǔ)充，臨床應(yīng)用的鈣劑有碳酸鈣、磷酸鈣、氯酸鈣、枸櫞酸鈣等制劑。

(2)維生素D:適用于圍絕經(jīng)期婦女缺少戶外活動(dòng)者，每天口服400～500 U，與鈣劑合用有利于鈣的完全吸收。

(3)降鈣素:作用很強(qiáng)的骨吸收抑制劑，用于骨質(zhì)疏松癥。有效制劑為鮭降鈣素。

(4)雙膦酸鹽類:可抑制破骨細(xì)胞，有較強(qiáng)的抗骨吸收作用，用于骨質(zhì)疏松癥。常用氨基雙膦酸鹽。

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