張作強(qiáng),周松花 (吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬465醫(yī)院麻醉科，吉林 吉林 132013)

嗜鉻細(xì)胞瘤是機(jī)體嗜鉻性組織內(nèi)生長(zhǎng)出來的一種分泌大量?jī)翰璺影返哪[瘤,約有90%位于腎上腺髓質(zhì),其余發(fā)生于交感神經(jīng)節(jié)或副交感神經(jīng)節(jié)等部位。由于腫瘤細(xì)胞可分泌大量去甲腎上腺素和腎上腺素,臨床上常見陣發(fā)性高血壓,有頭疼、頭暈、心前區(qū)疼痛、惡心、嘔吐等癥狀,麻醉處理比較困難,手術(shù)麻醉的危險(xiǎn)性較大。近年來隨著嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)麻醉的增多及生命體征監(jiān)測(cè)的應(yīng)用,對(duì)手術(shù)的變化觀察細(xì)致,處理及時(shí),則手術(shù)麻醉的安全性可以大大提高。嗜鉻細(xì)胞瘤病人在麻醉期間的主要變化或危險(xiǎn)是急劇的血流動(dòng)力學(xué)改變,血壓急升驟降和心律失?！，F(xiàn)報(bào)告1例嗜鉻細(xì)胞瘤經(jīng)后腹腔鏡切除術(shù)的麻醉經(jīng)過及體會(huì)。

1 臨床資料

患者,女,56歲,診斷為左腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤。入手術(shù)室后開放兩組靜脈通道,監(jiān)測(cè)SPO2、心率、ECG、呼吸、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、尿量。誘導(dǎo)前血壓170/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、SPO297%,心率88次/分。全麻下行后腹腔鏡嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù),快速誘導(dǎo),麻醉誘導(dǎo)靜注咪唑安定3 mg,異丙酚100 mg,芬太尼0.2 mg,維庫(kù)溴氨5 mg,艾司洛爾30 mg,插入7.5號(hào)氣管導(dǎo)管,病人血壓、心率平穩(wěn)。維持用異丙酚4 mg/(kg·h),間斷靜推芬太尼、維庫(kù)溴氨,吸入2%七氟醚。手術(shù)探查時(shí),血壓升至220/140 mmHg,靜推硝酸甘油1.5 mg,血壓降至112/65 mmHg。嗜鉻細(xì)胞瘤切除后,血壓降至70/43 mmHg,急給去甲腎上腺素1 mg,同時(shí)靜脈滴注多巴胺3.5 mg/(kg·h),血壓升至120/70 mmHg,加快輸液,根據(jù)血壓水平調(diào)節(jié)多巴胺。手術(shù)進(jìn)行順利，術(shù)畢，病人自主呼吸恢復(fù),各生命體征平穩(wěn),安全拔除氣管導(dǎo)管，完全清醒后送回病房。

2 討 論

2.1 高血壓及其并發(fā)癥

嗜鉻細(xì)胞瘤主要癥狀為高血壓,約占高血壓病例的0.5%,表現(xiàn)為陣發(fā)性高血壓和持續(xù)性高血壓或持續(xù)性高血壓陣發(fā)性發(fā)作[1]。由于腎上腺素作用于心肌,使心排血量增加,收縮壓上升,但周圍血管除皮膚血管外均呈擴(kuò)張,故舒張壓不變或稍低。發(fā)作時(shí)有心悸、頭痛、頭暈、恐懼、面色蒼白、全身發(fā)冷、視力模糊、軟弱無力,有時(shí)伴有氣促、胸悶、呼吸困難、惡心、嘔吐、腹痛、暈厥及抽搐等癥狀。嚴(yán)重時(shí)可并發(fā)肺水腫、低血壓、休克或腦出血等。病程長(zhǎng)者可出現(xiàn)一系列高血壓所致的心、腦、腎等臟器的血管并發(fā)癥。麻醉前應(yīng)根據(jù)病人臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、對(duì)病情做出估計(jì)。表現(xiàn)以高血壓為主的腫瘤,處理相對(duì)簡(jiǎn)單些;而對(duì)于以腎上腺素為主、表現(xiàn)有代謝功能紊亂者,處理比較復(fù)雜,麻醉危險(xiǎn)性也較大。

2.2 腫瘤的部位和手術(shù)范圍

除好發(fā)于腎上腺外,還可以發(fā)生在腹主動(dòng)脈前、腹腔神經(jīng)叢、胸腔縱隔及頸部交感神經(jīng)節(jié),此外也偶見于膀胱壁、卵巢、睪丸等部位。約90%為一側(cè)腎上腺髓質(zhì)腫瘤,右側(cè)發(fā)生率高于左側(cè),雙側(cè)病變約占10%。腫瘤性質(zhì)約90%為良性,大多為單個(gè)。發(fā)生惡性病變和轉(zhuǎn)移者不足10%。麻醉前應(yīng)根據(jù)診斷和定位所確定的手術(shù)范圍,選擇麻醉。

2.3 麻醉前未診斷出的嗜鉻細(xì)胞瘤

對(duì)于一部分臨床上無任何癥狀的病例,在進(jìn)行其他手術(shù)時(shí),由于手術(shù)麻醉的刺激,使腫瘤突然釋放大量激素,可引起高血壓、心力衰竭、甚至死亡。對(duì)于此類病人,應(yīng)引起重視。麻醉前對(duì)于病史要有全面的了解,進(jìn)行必要的檢查。凡遇有麻醉手術(shù)時(shí)難以解釋的急劇血壓升高或劇烈波動(dòng),均應(yīng)想到是否有嗜鉻細(xì)胞瘤的存在。

2.4 麻醉體會(huì)

麻醉的處理:這類病人因精神緊張,血壓波動(dòng)大,探查范圍廣,易損傷胸膜,心臟代償能力差,應(yīng)以氣管插管全麻為首選[2]。麻醉誘導(dǎo)力求平穩(wěn),防止血壓波動(dòng)及心率增快。關(guān)鍵是氣管插管時(shí)心血管應(yīng)激反應(yīng)的抑制。芬太尼有抑制代謝與應(yīng)激反應(yīng)、增強(qiáng)迷走神經(jīng)張力的作用,并可阻斷插管時(shí)來自咽喉部刺激的傳入神經(jīng)沖動(dòng)。艾司洛爾1～2 mg,能對(duì)抗氣管插管后心率增快和心律失常[3]。

嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大,麻醉有一定的復(fù)雜性和危險(xiǎn)性,麻醉醫(yī)師要提高對(duì)本病的病理生理的認(rèn)識(shí),要熟知各種麻醉藥物與血管活性藥物的性能和特點(diǎn)。麻醉醫(yī)師應(yīng)積極參與術(shù)前的治療和準(zhǔn)備工作,α-受體阻滯劑使用應(yīng)2周以上,同時(shí)應(yīng)補(bǔ)充晶體液、全血和血漿,以改善患者的低血容量狀況。術(shù)前備血2 000 mL左右,以防腫瘤粘連嚴(yán)重及傷及大血管,血管活性藥物應(yīng)配好備用,以免延誤時(shí)機(jī)。全麻誘導(dǎo)時(shí)鎮(zhèn)靜藥及鎮(zhèn)痛藥劑量宜偏大以保證充分的麻醉深度。尤其是體位變動(dòng)、氣管插管、切皮、探查及剝離腫瘤時(shí)保證較深的麻醉深度。腫瘤切除后由于兒茶酚胺容量驟減和術(shù)前及術(shù)中殘余降壓藥物作用,尤其術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間服用長(zhǎng)效α-受體阻滯劑者,血壓會(huì)驟然降低。此時(shí)應(yīng)及時(shí)切斷降壓液路,快速補(bǔ)液,適當(dāng)減淺麻醉深度,必要時(shí)迅速輸注去甲腎上腺素,維持血壓在較高水平,盡量避免或減輕低血壓狀態(tài)[4]。麻醉醫(yī)師應(yīng)積極參與術(shù)前的治療和準(zhǔn)備。充分的術(shù)前準(zhǔn)備、完善的監(jiān)測(cè)以及根據(jù)血流力學(xué)實(shí)施的降壓和升壓措施是保證患者安全的關(guān)鍵。

總之,嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)要有完善的術(shù)前準(zhǔn)備,平穩(wěn)的麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持,切瘤前降壓同時(shí)擴(kuò)容,切瘤后停降壓,根據(jù)中心靜脈壓擴(kuò)容。要根據(jù)腫瘤分泌的內(nèi)源性兒茶酚胺的種類,結(jié)合患者的臨床癥狀和術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)變化特點(diǎn),選擇單用降壓藥和β1受體阻滯劑或聯(lián)合應(yīng)用[5],有益于保持呼吸和循環(huán)穩(wěn)定，保證手術(shù)麻醉的安全性。

參考文獻(xiàn)：

[1] 吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:728.

[2] 趙 俊.嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)切除時(shí)的麻醉處理[J].中華麻醉學(xué)雜志,1981,1(2):113-115.

[3] Eisenhofer G,Rivers G,Rosas A L,et al.Adverse drug reactions in patients with phaeochromocytoma[J].Drug Saf,2007,30(11):1031-1062.

[4] 莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:1561-1564.

[5] 陳建富,田家萌,張曉慧.嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉處理[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2001,17(7):365.