唐秋媛，韋艾凌，官志杰，李鵬程

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，南寧530001;2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧530023)

慢性重型肝炎(chronic severe hepatitis，CSH)是以大量肝細(xì)胞壞死、肝功能嚴(yán)重?fù)p害為特征的一種嚴(yán)重肝臟疾病，多由慢性肝炎(在我國主要為慢性乙型肝炎)［1］或肝硬化發(fā)展而來，臨床以身、目、小便黃染，黃疸逐漸加深，腹脹納差，或腹水，或出血傾向，甚則腎功能損害，漸進(jìn)性昏迷等為主要表現(xiàn)［2-3］?？梢鸶嗡ソ呱踔廖＜吧?，具有病情重、合并癥多、預(yù)后差、病死率高等特點(diǎn)［4］。慢性重型肝炎歸屬于中醫(yī)學(xué)之“急黃”范疇［5］，中醫(yī)學(xué)對其病因病機(jī)的認(rèn)識，主要集中在標(biāo)實與本虛兩個方面［6-7］。“標(biāo)實”者，近年有“毒濁”之說，但其指導(dǎo)的中醫(yī)辨證迄今為止尚無客觀統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本文將初步探討其致病特點(diǎn)及所致慢性重型肝炎急黃的證候特點(diǎn)，為疾病發(fā)展的病機(jī)辨證提供思路，也為辨證論治提供理論的依據(jù)。

1 祖國醫(yī)學(xué)對“毒濁”的認(rèn)識

1.1 含義 “毒”者，泛指不同于一般六淫，具有強(qiáng)烈危害性的致病邪氣?！端貑枴の宄Ｕ笳摗分^:“夫毒者，皆五行標(biāo)盛暴烈之氣所為也。”“濁”，古人謂其為“害清之邪氣”。漢·張仲景《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》云:“清邪居上，濁邪居下?！毕抵溉梭w臟腑經(jīng)絡(luò)氣機(jī)受損后產(chǎn)生的同時又能成為致病因素的病理產(chǎn)物，大致可分為濕濁、痰濁、瘀濁3種?！岸緷帷敝?，主要是指外毒與內(nèi)濁?！豆艜t(yī)言》云:“邪盛謂之毒。”日本醫(yī)家吉益東洞提出“萬病一毒說”［8］，認(rèn)為“凡病雖千狀萬態(tài)，悉歸一毒”。此說盡管有失偏頗，但卻為“毒邪致病”說提供了依據(jù)。

1.2 病因病機(jī)及致病特點(diǎn) 外毒侵犯機(jī)體，閉塞脈道，津液不通，氣血不暢，則變生痰濕、瘀血等;痰、瘀停滯不去，即為濁，濁駐日久，則化生內(nèi)毒。因此，毒濁互根互生，相兼為患，形成一種獨(dú)特的致病因素，不僅有毒邪之性烈善變，亦兼有濁邪之膠著壅滯，而致病情既有急驟發(fā)展，又有病程總體纏綿、遷延難愈之特點(diǎn)，形成頑癥痼疾，甚者耗損氣血，腐敗臟腑經(jīng)絡(luò)，最終導(dǎo)致肝體肝用俱損，脾腎陰陽兩虛，形成危、急、重證，病情兇險。正如《金匱要略》云:“黃疸之病，當(dāng)以十八日為期，治之十日以上瘥，反劇者為難治?！彪S著病情進(jìn)展，正氣耗損、毒、濁、瘀日趨嚴(yán)重［9］，毒濁蘊(yùn)熱可上灼肺津，中劫胃液，下耗腎水，亦可擾入血室，灼傷血脈，壅腐氣血，或上擾清竅，蒙蔽神明。從表到里、自上而下、臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸、氣血陰陽，皆能犯之而致病。清·沈金鰲有云:“其為害，上至巔頂，下至涌泉。隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有?！保?0］

2 慢性重型肝炎急黃之“毒濁”致病的證候特點(diǎn)

慢性重型肝炎屬中醫(yī)學(xué)“黃疸”中的“急黃”重癥，早期其暴發(fā)前多有肝炎、肝硬化病史，“毒”已存在并持續(xù)作用，屬毒聚于肝，居于肝絡(luò)，待積重勃發(fā)。瘀阻肝經(jīng)，而致臟腑功能和氣血運(yùn)行失常，化生“濁”邪，毒濁膠結(jié)。其勢雖緩但仍膠著不斷，病情隨著“毒”“濁”的不斷聚集，形成“毒濁微環(huán)境”［11］。機(jī)體“逐漸從功能性失調(diào)轉(zhuǎn)變?yōu)槠髻|(zhì)性損害”［12］，中晚期逐漸進(jìn)入昏迷、黃疸持續(xù)加重等加速病程?！岸緷帷钡闹虏√攸c(diǎn)也就是“急黃”的病機(jī)發(fā)展特點(diǎn)。疾病的發(fā)展變化可以“毒濁”理論概括其病機(jī)變化。抓住慢性重型肝炎之核心病機(jī)，就掌握了病情發(fā)展的規(guī)律，也為論治提供了思路和依據(jù)。

2.1 毒 “毒”邪，即有毒之邪也，指各種對機(jī)體產(chǎn)生毒性作用的致病因素。清·尤在涇《金匱要略心典》說:“毒者，邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂?！保?3］《諸病源候論》中認(rèn)為毒邪是重要的致病因素，其中熱毒乃CSH發(fā)病的重要因子，若“熱毒氣在脾胃，與谷氣相搏，熱蒸在內(nèi)，不得宣散，先心腹脹滿氣急，然后身面悉黃，名為內(nèi)黃?！?《黃疸諸候·內(nèi)黃候》)又云:“陽氣伏，陰氣盛，熱毒加之，故但身面色黃，頭痛而不發(fā)熱，名為陰黃?！?《黃疸諸候·陰黃候》)甚則形成急黃，乃“脾胃有熱，谷氣郁蒸。因為熱毒所加，故卒然發(fā)黃，心滿氣喘，命在頃刻，故云急黃也?！?《黃疸諸候·急黃候》)毒熱熾盛可見高熱，黃疸急起，色澤鮮明，迅速加深，煩渴，嘔吐頻作，脘腹脹滿，尿赤短少，大便秘結(jié)，皮膚瘙癢，舌質(zhì)紅，苔黃厚乏津或黃燥，脈弦滑稍數(shù)。熱毒入營可見發(fā)熱口渴，目黃、身黃如金，食欲差，乏力，尿少，大便秘結(jié)，初起齒鼻衄血，少腹?jié)M，肌膚瘀斑，繼之出現(xiàn)嘔血、便血，甚或神昏譫妄、昏迷，舌苔穢濁、舌質(zhì)紅絳，脈弦細(xì)數(shù)。熱入心包見身黃如金，起病急驟，變化迅速，躁動不安，甚則狂亂，或精神恍惚，甚則神昏譫語，衄血，皮下斑疹或瘀斑，舌苔穢濁，舌紅絳或舌體蜷縮，脈弦細(xì)而數(shù)。

2.2 濁 “濁”的產(chǎn)生有多方面的原因。《格致余論》曰:“或因憂郁，或因厚味，或因無汗，或因補(bǔ)劑，氣騰血沸，清化為濁?！苯t(yī)祝諶予教授認(rèn)為，脾氣虛弱，健運(yùn)失司，無力轉(zhuǎn)輸布散水谷精微(脾不散精)，精微滯留蓄積而為濁，即為“氣虛濁留”［14］?！皾帷弊鳛橹虏∫蛩睾筒±懋a(chǎn)物，又可分為“濕濁”與“痰濁”，二者其性皆重濁黏膩，好于病位停留滯著，阻礙陽氣活動。故濁邪致病具有容易阻塞氣機(jī)、蒙閉清竅、纏綿難愈、變化多端等特點(diǎn)。濁邪阻滯經(jīng)脈則頭重如裹、身體困倦、四肢沉重、關(guān)節(jié)重著疼痛或屈伸不利，壅阻上焦則胸悶咳嗽，阻于胸膈見胸膈滿悶，阻于中焦則脘腹痞滿、納食不佳、口中甜膩、舌苔白膩，阻滯下焦則小腹脹滿、便溏、小便淋澀不暢。CSH患者以正虛為本，脾氣虛弱，運(yùn)化失司，飲食精微不能正常轉(zhuǎn)輸布散留滯蓄積脈道而化為濁。肝腎虧虛導(dǎo)致機(jī)體排毒能力下降，不能及時有效地將有害物質(zhì)減少和排出，而致濁邪于脈道蓄積過多，進(jìn)而轉(zhuǎn)化為濁毒。

2.3 瘀 中醫(yī)認(rèn)為，“瘀”為體內(nèi)血液停滯而形成的病理產(chǎn)物，凡屬于血脈運(yùn)行不暢或局部血液停滯所致的有關(guān)病證均屬于“瘀”的范疇?！熬貌”仞觥保K腑功能失調(diào)，五臟之氣推動無力，或脈道不暢，均可影響血液正常運(yùn)行而導(dǎo)致血液停滯，則瘀邪內(nèi)生，迫血妄行則見吐血、便血、紫癜等血證。瘀邪致病和痰、濕相仿，易阻滯氣機(jī)，且既為病理產(chǎn)物，又可為新的致病因素。有醫(yī)家認(rèn)為，痰濁可導(dǎo)致瘀血的形成，“濁邪滯留脈道過量，導(dǎo)致血液濃稠、運(yùn)行遲緩而致血瘀;血中津液與脈道痰濁互相結(jié)合，使血黏滯加重，血流緩慢而致血瘀;痰濁郁阻化熱也促進(jìn)瘀血形成。”［15］瘀濁阻滯脈絡(luò)，機(jī)體失養(yǎng)，可致疼痛;瘀阻而血不循常道，可致出血;久瘀不散，營血灌注不足，又可致臟腑虧虛。肝為藏血之臟，毒邪留于肝臟，隱伏血分，所謂“瘀熱發(fā)黃”“瘀血發(fā)黃”，都說明CSH是血分受病。本病常伴有肝失疏泄，日久則致氣滯血瘀，痰瘀互結(jié)，形成正虛邪實，可見面色灰暗、 瘕包塊、脅痛衄血、肌膚甲錯、舌紫脈澀等。

3 臨床病歷資料

回顧2008—2013年在廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝病科住院的100例慢性重型肝炎急黃患者。其辨證分為5型:熱毒熾盛34例，瘀血發(fā)黃25例，痰濁內(nèi)阻20例，濕熱發(fā)黃14例，寒濕發(fā)黃7例。通過觀察顯示，以“毒濁”理論為指導(dǎo)，慢性重型肝炎急黃病因多為外毒內(nèi)侵，閉塞脈道，津液不通，氣血不暢，化生痰濕、瘀血等;病機(jī)為痰、濁、瘀停滯不去，日久化生內(nèi)毒，毒濁膠著，耗損氣血，腐敗臟腑經(jīng)絡(luò)，最終致肝體肝用俱損。治療上多以清熱解毒、化瘀退黃、豁痰醒神為主，清熱解毒藥物多選大黃、黃芩、梔子、蒲公英、白花蛇舌草、生地黃等，活血化瘀藥物多選赤芍、丹參、郁金、牡丹皮等，利濕化濁藥物多選茵陳、金錢草、虎杖等。其中活血化瘀類中藥在100例患者中藥組方中使用頻率為91.2%，清熱解毒類中藥為85.8%，利濕化濁類中藥為60.4%。臨床表明，“毒濁”理論指導(dǎo)慢性重型肝炎急黃譴方用藥具有較好的治療效果，能顯著提高患者的存活率，改善預(yù)后，提高患者生存質(zhì)量。

4 小結(jié)

對慢性重型肝炎患者證候特點(diǎn)的正確認(rèn)識，決定了中醫(yī)藥治療慢性重型肝炎的療效與預(yù)后。目前，慢性重型肝炎的辨證分型已漸受重視，臨床上雖已掌握了一些規(guī)律，但各醫(yī)家缺少對其疾病的發(fā)展與病機(jī)辨證的重視，且辨證多憑自身經(jīng)驗，尚無統(tǒng)一的分型標(biāo)準(zhǔn)。筆者通過大量臨床觀察及經(jīng)驗，認(rèn)為“毒濁”理論可大致概括慢性重型肝炎急黃之病因病機(jī)與發(fā)病特點(diǎn)。故在治療中，緊扣“毒濁”病因病理譴方用藥，將在提高其療效，改善生存質(zhì)量，降低病死率，預(yù)防復(fù)發(fā)等方面取得顯著療效。

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