邵 強(qiáng)，胡 飛，肖 愷，王煥明

（武漢腦科醫(yī)院,長(zhǎng)航總醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北430010）

兒童急性硬膜外血腫外科治療41例分析

邵 強(qiáng)，胡 飛，肖 愷，王煥明

（武漢腦科醫(yī)院,長(zhǎng)航總醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北430010）

目的：總結(jié)兒童急性硬膜外血腫臨床表現(xiàn)及外科治療經(jīng)驗(yàn)。方法：急診全麻下行開(kāi)顱骨瓣成形術(shù)+硬膜外血腫清除術(shù)。其中行硬腦膜剪開(kāi)探查排除硬膜下傷情8例，去骨瓣減壓并行硬腦膜減張縫合3例，術(shù)畢常規(guī)復(fù)查頭顱CT。結(jié)果：急性硬膜外血腫41例患兒，治愈40例（97.6%），術(shù)后次日并發(fā)急性肺水腫，經(jīng)搶救無(wú)效死亡1例（2.4%）。術(shù)后并發(fā)癥：低鈉血癥4例，出現(xiàn)癲癇2例，治療后好轉(zhuǎn)。結(jié)論：對(duì)于兒童急性硬膜外血腫應(yīng)采取積極的手術(shù)治療策略，傷后早期行CT三維成像檢查有助于確診。

硬膜外血腫；腦外傷；開(kāi)顱骨瓣成形術(shù)；硬膜外血腫清除術(shù)；兒童

外傷性急性硬膜外血腫患兒由于言語(yǔ)表達(dá)能力欠佳等原因，容易誤診或延誤手術(shù)時(shí)機(jī)并危及生命。我院2010年1月—2012年12月行開(kāi)顱手術(shù)治療兒童急性硬膜外血腫41例，現(xiàn)就其臨床表現(xiàn)及治療方法分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 急性硬膜外血腫41例患兒，其中男26例,女15例。年齡1天～13歲,平均4.02歲，其中3歲以下26例，3歲以上15例。致傷原因：墜落傷24例，車(chē)禍傷15例，產(chǎn)傷1例，摔傷1例。受傷至就診時(shí)間為1小時(shí)～2天。臨床表現(xiàn)：所有患兒均有嘔吐，術(shù)前出現(xiàn)意識(shí)障礙30例，多表現(xiàn)為嗜睡，昏迷8例，均缺乏典型中間清醒期表現(xiàn)。入院瞳孔變化6例，無(wú)瞳孔變化35例。偏癱3例。

1.2 輔助檢查 （1）影像學(xué)檢查：?jiǎn)渭僀T平掃3例，其余均接受CT平掃及三維成像。血腫部位：頂部27例，額顳部9例，枕部3例，后顱窩2例。血腫位于幕上38例，血腫體積大于20mL者37例，其中大于30mL者11例，15~20mL但伴明顯凹陷性骨折或鄰近腦膜中動(dòng)脈4例；幕下3例血腫體積均大于10mL。伴顱骨骨折33例，伴腦挫傷者4例。（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：術(shù)前血紅蛋白低于120g/L者30例，其中低于80g/L者24例。高于150g/L者2例，同時(shí)HCT升高提示血液濃縮；無(wú)明顯異常9例。

1.3 手術(shù)方法 所有患兒明確手術(shù)指證后，急診全麻下行開(kāi)顱骨瓣成形+硬膜外血腫清除術(shù)，其中行硬腦膜剪開(kāi)探查排除硬膜下傷情8例，去骨瓣減壓并行硬腦膜減張縫合3例。術(shù)畢常規(guī)復(fù)查頭顱CT。

1.4 結(jié)果 急性硬膜外血腫41例患兒，治愈40例（97.6%），死亡1例。術(shù)后低鈉血癥4例，出現(xiàn)癲癇2例，治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后次日并發(fā)急性肺水腫，經(jīng)搶救無(wú)效死亡1例。

2 討 論

2.1 術(shù)前評(píng)估 兒童的生理、解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)為顱骨較軟，嬰幼兒顱縫及囟門(mén)未閉合，所以在初始外傷打擊時(shí)緩沖能力強(qiáng)，發(fā)生原發(fā)性昏迷者較少。在臨床上常常缺乏成年人典型的中間清醒期表現(xiàn)，同時(shí)發(fā)生硬膜外血腫后神經(jīng)系統(tǒng)定位體征出現(xiàn)幾率較低。臨床上更要注重頭部外傷史和頭部體表的檢查，頭部外傷后出現(xiàn)煩躁、精神差及嗜睡等時(shí)要引起高度警惕。漸進(jìn)性的意識(shí)障礙往往是嬰幼兒硬膜外血腫的重要臨床特征[1]。

貧血往往也是小兒硬膜外血腫早期出現(xiàn)的臨床癥狀,應(yīng)引起足夠重視。本組術(shù)前血紅蛋白下降者占73.1%，3歲以下者術(shù)前血紅蛋白均下降。劉春祥等[4]報(bào)告0～3歲10例硬膜外血腫患兒，血紅蛋白低于正常者9例。說(shuō)明貧血在0～3歲組是具有診斷價(jià)值的臨床表現(xiàn)，單純頭部外傷患兒出現(xiàn)貧血應(yīng)考慮到本病。CT三維成像可獲取較好的顱骨內(nèi)側(cè)面的影像，有助于提高顱骨骨折的診斷率并有助于判斷骨折形狀和深度，對(duì)于手術(shù)前評(píng)估十分重要。

2.2 手術(shù)指征 由于硬膜外血腫吸收緩慢，甚至機(jī)化，從而對(duì)腦組織造成長(zhǎng)期壓迫，影響兒童腦組織正常發(fā)育[6]。同時(shí)兒童顱腔小，嬰幼兒及兒童硬膜外血腫比成人危險(xiǎn)性更大[7]，積極開(kāi)顱手術(shù)利大于弊。我們體會(huì)出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)積極手術(shù)：術(shù)前已有昏迷；

一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大；幕上血腫大于20mL；幕下血腫大于10mL；中線結(jié)構(gòu)移位大于5mm。如果幕上血腫15~20mL、幕下血腫大于8mL，且血腫部位周?chē)幸壮鲅Y(jié)構(gòu)如腦膜中動(dòng)脈、矢狀竇、橫竇等，建議積極手術(shù)。對(duì)于已無(wú)自主呼吸的患兒也應(yīng)積極手術(shù)搶救，此類(lèi)患兒手術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)意想不到的好的結(jié)果。對(duì)無(wú)嚴(yán)重腦挫裂傷和腦壓不高的患兒,應(yīng)盡可能將骨瓣復(fù)位。腦壓較高或預(yù)期腦壓可能較高者應(yīng)果斷去骨瓣減壓。

2.3 術(shù)后處理 低鈉血癥導(dǎo)致血管滲透壓減低，從而加重顱內(nèi)水腫，嚴(yán)重時(shí)甚至發(fā)生繼發(fā)性腦損傷[10]，這可能是本組2例術(shù)后發(fā)生癲癇的原因。多數(shù)低鈉血癥患兒精神較差，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、早期發(fā)現(xiàn)、早期糾正低鈉狀態(tài)多能順利恢復(fù)，且無(wú)需長(zhǎng)期抗癲癇藥物治療。

兒童特別是嬰幼兒由于皮膚薄，手術(shù)區(qū)域容易發(fā)生縫線外露，建議術(shù)中采取全層縫合以減少縫線殘留和術(shù)后縫線外露。皮下積液患兒建議術(shù)后常規(guī)留置皮下引流1~2天減少皮下積液，避免反復(fù)穿刺抽液。

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2013-12-11

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