王旭昀，張 宏，黨 進，李曰慶

(1.首都醫(yī)科大學潞河教學醫(yī)院中醫(yī)科，北京 101149；2.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院，北京100078；3.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700)

李曰慶教授是我國著名的中醫(yī)臨床教育家，中醫(yī)男科學主要創(chuàng)始人之一、北京中醫(yī)藥大學博士生導師，業(yè)醫(yī)40余年，學驗俱豐，對男科常見疑難病癥如陽痿、不育、前列腺疾病等有獨到見解。筆者有幸侍診左右，獲益匪淺，現(xiàn)將導師臨床辨治男性不育癥學術經(jīng)驗介紹如下。

李曰慶教授認為男性不育癥中醫(yī)臨床治療的難點在于能否辨證準確，而由于很多男性不育癥患者并無明顯的自覺不適癥狀，給臨床診斷辨證增加了難度，這種情況下應結合現(xiàn)代西醫(yī)學檢驗結果，尤其是精液檢驗結果作為臨床資料納入到辨證依據(jù)中，宏觀與微觀辨證相結合。治療上，教授認為男性不育癥基本病機是陰陽失衡所致，治療中要注意調(diào)和陰陽。

1 不育癥辨證診斷要宏觀辨證與微觀辨證相結合

辨證論治是中醫(yī)學的特色和優(yōu)勢，中醫(yī)學家以獨特的診治方法治愈了許多的疑難病癥。然而中醫(yī)學這種傳統(tǒng)的辨證論治方法是以患者臨床癥狀特點及舌脈等四診合參為主要診斷手段，主要從宏觀角度分析診斷疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學則主要是借助于儀器從深層組織研究結構變化，實質上是從微觀角度研究疾病，存在著宏觀上把握疾病的不足。男科疾病的微觀辨證[1]，即用現(xiàn)代檢測手段所得的數(shù)據(jù)，將中醫(yī)傳統(tǒng)的宏觀辨證引入細胞、分子水平以探索疾病、癥候演變的實質，為臨床治療提供科學的理論根據(jù)，這實際上也是望、聞、問、切四診的延伸。

基于以上的認識，李曰慶教授認為宏觀診斷疾病只是診治疾病的一個方面，成功的運用微觀辨治對于疾病的診療也很重要。如果能同時從宏觀、微觀兩個不同方面去研究疾病，會更全面、更準確地診治疾病。就男性不育而言，不育癥是由不同原因所致的一類疾病，中醫(yī)學及西醫(yī)學對其病因病機有不同的認識和理論闡述，在治療上也各有不同的方法和藥物。西醫(yī)學對男性的生殖生理及生殖病理學的研究認識較為領先，診斷方法及檢測儀器也直觀準確，體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學微觀辨病的科學性及客觀性，但在治療上尤其是藥物治療，少有針對性較好的藥物可供選擇[2]。中醫(yī)學對男性生殖生理及生殖病理的研究認識雖然有悠久的歷史，但由于受歷史和客觀條件的限制和古代哲學的影響，其診治疾病的手段和理論思維方式的固有模式，決定了中醫(yī)診病以“四診”和“辨證論治”為特色的傳統(tǒng)醫(yī)學體系，對男性不育的診斷存在著許多不確定因素，定量性可檢測的參數(shù)較少，具有一定的局限性，在診斷方面沒有西醫(yī)診斷客觀準確。但中醫(yī)學的宏觀辨證及論治特色，卻給男性不育提供了靈活的診治手段，并積累了寶貴的臨床經(jīng)驗。同時豐富的中藥資源也給男性不育的治療和研究提供了廣闊的前景。對于這類患者，要做到宏觀辨證與微觀辨證相結合，對于指導采取正確的治療方法和取得相應的療效具有很重要的意義。

在具體認識上，李曰慶教授認為臨證之時，應重視任何細微陽性體征及輔助檢查的改變，并適時將其合理納入辨證體系，為辨證用藥提供依據(jù)。如從生理角度講，生殖系統(tǒng)位于人體陰位，精液屬水為陰；精氣屬火為陽。根據(jù)中醫(yī)“陽化氣，陰成形”的理論，精子數(shù)量的高低，精液量的多少，當責之于腎陰的盈虧，腎陰虧者治宜滋補腎陰；精子存活率的高低和活動力的強弱當責之于腎陽的盛衰，腎陽衰者宜溫補腎陽。只有陰陽協(xié)調(diào)才會使精液總量、精子數(shù)量、精液液化正常，而同時精子成活率與活力才能正常。病理方面，現(xiàn)代生活方式的改變?nèi)绫╋嫳┦场⑦^食肥甘厚味、偏嗜煙酒等常可造成不育，這些患者可無明顯自覺癥狀，但查體可見陰囊潮濕，或附睪、精索輕度腫大觸痛等，輔助檢查多可見精液或前列腺液白細胞增多，或者表現(xiàn)為精液不液化、少精、死精、精子活動力差等等，從現(xiàn)代醫(yī)學看來多為感染性或免疫性因素導致不育[3]。從癥狀學來說，中醫(yī)傳統(tǒng)理論體系中并無相關理論依據(jù)。精液、前列腺液中白細胞增多屬微觀環(huán)境下的濕熱之征，診斷此類患者為濕熱瘀阻導致的陰陽失調(diào)，給予清利濕熱輔以行氣活血多可見效。如此推理，各種輔助檢查都可為中醫(yī)辨證用藥提供依據(jù)，從而為提高療效確立基礎。

教授經(jīng)常教導我們在醫(yī)學領域應避免中醫(yī)、西醫(yī)門戶之爭，臨床療效是決定采取何種診治手段的最佳導向，必要時“拿來主義”還是很有必要的。由于男性不育的病因較為復雜，有的發(fā)病機理至今尚未完全明了，給不育癥的治療帶來種種困難。不論現(xiàn)代西醫(yī)學還是傳統(tǒng)中醫(yī)學，雖然各有特點和優(yōu)勢，對男性不育的診治效果仍不盡人意。因此，把微觀辨證和宏觀辨證思維緊密結合，可在西醫(yī)微觀辨病的基礎上，與中醫(yī)宏觀辨證相結合進行治療，或在西醫(yī)辨病的基礎上，將中醫(yī)的專方專藥拿來直接運用于西醫(yī)診斷的病癥上，結合中西醫(yī)診治男性不育各自的優(yōu)勢和特長，必將提高男性不育癥診治水平和臨床治療效果。

2 不育癥治療要宏調(diào)陰陽與微調(diào)陰陽相結合

李曰慶教授治療男性不育癥，提出了“宏調(diào)陰陽”與“微調(diào)陰陽”相結合的觀點。所謂的“宏調(diào)陰陽”是指根據(jù)患者全身癥狀，及中醫(yī)望、聞、問、切四診收集的病情資料，辨證施治，腎陽不足者予以補腎壯陽，肝郁血瘀者予以疏肝活血，氣血兩虛者給予補氣養(yǎng)血等；所謂“微調(diào)陰陽”是指在微觀辨證的基礎上，結合中醫(yī)理論及西醫(yī)檢查結果采取相應的治療藥物，如患者精液有白細胞者可給予清熱解毒之品，不液化者可予以養(yǎng)陰清熱的藥物等，在給藥的劑量及劑型上也應有所注意。在兩種辨證方法的選擇上，如果患者全身癥狀較明顯則以“宏調(diào)陰陽”為主，“微調(diào)陰陽”為輔，如患者表現(xiàn)為婚久不育，納谷不香，腹脹便溏，精神疲乏，氣弱懶言，腰膝酸軟等一系列脾腎陽虛之癥，則可治以溫補脾腎，方選附子理中湯加減；如患者無明顯的全身不適，甚至沒有明顯的臨床癥狀，無癥可辨，則運用上文所述“微觀辨證”進行“微調(diào)陰陽”，通過患者的精液常規(guī)、內(nèi)分泌、免疫學、細胞遺傳學和病理學檢查等收集來的病情資料進行認真分析，調(diào)理這些不正常的檢驗指標來達到治療不育的目的。

“微調(diào)陰陽”的另外一個含義則體現(xiàn)在治療男性不育癥的遣方用藥和劑型選擇上。李曰慶教授認為不育癥患者用藥不宜寒熱太過，應注意“微調(diào)”。他在臨床中發(fā)現(xiàn)用藥過于寒涼，多致精子成活率或活動力下降；而單純溫補者，雖可使精子活力一時上升，但效果維持時間短，且容易導致精液量少，黏度增大，甚則難以液化[4]。因此，治療上應注意寒熱溫涼搭配，攻補兼施。如因腎陽不足導致精子活動力低下的不育癥患者，長期大量應用益氣溫陽之品，雖可以使精子活力上升[5]，但如不配伍養(yǎng)陰生精之品，多在精子活動力提高的同時發(fā)生精液量少、黏稠，甚或不液化。在微調(diào)藥物的選擇上，教授喜用性平、血肉有情之品，慎用大辛大熱之屬。如溫腎助陽多用仙茅、仙靈脾、鹿角膠、柴狗腎，慎用附子、桂枝；滋陰補腎多用龜板、鱉甲、枸杞子等[6]。藥物的配伍上，他喜歡在補陽之中加以滋腎養(yǎng)陰的藥物，養(yǎng)陰之中輔以益氣溫陽之品，極力推崇仙靈脾和枸杞子的配伍應用，正所謂“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升，而泉源不竭。”劑型的選擇上，教授主張在接診初期，應以湯劑為主以“宏調(diào)陰陽”，探其虛實，把握病機，待病情穩(wěn)定之后則以丸藥為主以“微調(diào)陰陽”，緩以圖治[7-8]?？傊挥袑ⅰ昂暾{(diào)陰陽”和“微調(diào)陰陽”結合使用，才能提高臨床療效。

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