姚婭丹，張 菁，哈 虹

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193)

哈孝廉教授現(xiàn)為全國(guó)首批中醫(yī)學(xué)婦科流派傳承工作室《天津哈氏婦科》負(fù)責(zé)人，為哈氏醫(yī)學(xué)第四代傳人，哈荔田教授學(xué)術(shù)繼承及傳承人。哈老從醫(yī)50余年，師從秦伯未、任應(yīng)秋、董俊華、顧曉癡等名醫(yī)大家，精通中醫(yī)理論，為婦科學(xué)科帶頭人。其學(xué)術(shù)思想崇尚易水學(xué)派，重視脾胃在疾病各階段的作用，以調(diào)理脾胃法治療多種疑難癥均有卓效。善治婦科不孕癥、功血、子宮肌瘤等。著有《哈荔田婦科醫(yī)案選》《中醫(yī)婦科學(xué)》等10余部。

四物湯由《金匱要略》中的芎歸膠艾湯去阿膠、艾葉、甘草而成。唐代藺道人《仙授理傷續(xù)斷秘方》載：“傷重，腸內(nèi)有瘀血者。白芍、當(dāng)歸、熟地黃、川芎各等分，每服三錢，水一盞半，至七分，空心熱服?！边@是最早明確提出四物湯由熟地黃、當(dāng)歸、川芎、白芍4味藥組成的文獻(xiàn)記載。宋代《太平惠民和劑局方》載：“四物湯，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，滋養(yǎng)氣血，治沖任虛損，月水不調(diào)……空心食前?！笔纵d治療婦產(chǎn)科疾病，為歷代醫(yī)家所推崇。“四物湯，物，類也，四者相類，而仍各具一性，各建一功，并行不悖，故名四物湯”[1]。方藥四味，熟地黃為君，滋陰養(yǎng)血，填精補(bǔ)髓；輔以當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)肝，活血調(diào)經(jīng)；佐以白芍養(yǎng)血和營(yíng)柔肝；使以川芎活血行氣。其中地、芍為陰柔補(bǔ)血之品，與辛香之歸、芎相配，補(bǔ)血而不滯血，行血而不傷血，溫而不燥，滋而不膩，成為補(bǔ)血調(diào)血之良方[2]。《女科萬金方》多運(yùn)用四物湯治療月經(jīng)病[3]?！缎l(wèi)生家寶產(chǎn)科備要產(chǎn)后方》曰：“四物湯之婦人女子月事或多或少，或前或后……凡婦人之疾，無不立治本方”[4]。哈老正是抓住四物湯之精髓及“婦人純陰，以血為先天”的本質(zhì)，臨證時(shí)以其為基礎(chǔ)方，根據(jù)兼證靈活化裁，治療血虛血瘀型婦科疾病，取得了良好療效?，F(xiàn)將哈老臨證應(yīng)用該方治療月經(jīng)病典型病例及體會(huì)總結(jié)如下，與同道共享。

1 月經(jīng)后期

陳某,女，29歲，已婚。以“月經(jīng)后錯(cuò)9月”為主訴就診。患者既往月經(jīng)后錯(cuò)，40～90 d一行,5～6 d凈，量可，色紅，夾血塊，痛經(jīng)(±)?；颊?個(gè)月前行人工流產(chǎn)后因勞累致月經(jīng)未能自然來潮，服用黃體酮膠囊方可來潮?？淘\：面白，納差，寐安，帶下稍多，舌淡、苔薄白，脈細(xì)澀。西醫(yī)診斷：閉經(jīng)。中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期。辨證：脾腎兩虛，營(yíng)血瘀滯。治療：健脾補(bǔ)腎，活血通經(jīng)。方以四物湯加減：當(dāng)歸10 g，白芍20 g，熟地黃20 g，川芎10 g，益母草30 g，女貞子20 g，旱蓮草20 g，鹿角霜30 g，紫河車21 g，炒白術(shù)15 g，茯苓20 g，石菖蒲10 g，柴胡10 g，雞內(nèi)金15 g，巴戟天10 g，枸杞子15 g，甘草10 g，7劑。1劑/d，水煎服，早晚分服。7 d后復(fù)診：食欲增，白帶減少。繼服前方，隨證加減。治療1個(gè)月后，月經(jīng)來潮，繼續(xù)中藥調(diào)理3個(gè)月，月事按時(shí)來潮，量、色、質(zhì)均正常。

按:本例中醫(yī)亦稱“經(jīng)行后期”“月經(jīng)延后”“月經(jīng)落后”“經(jīng)遲”等。中醫(yī)認(rèn)為本病有虛實(shí)之別，虛者導(dǎo)致精血不足，沖任不充，血海不能按時(shí)滿溢而經(jīng)遲；實(shí)者導(dǎo)致血行不暢，血海不能如期滿盈，致使月經(jīng)后期而來。哈老認(rèn)為沖任通盛，血海盈滿，月事始能按時(shí)而下。月經(jīng)雖源于血，實(shí)則根于腎，若腎水不足，太沖不盛，即難以推動(dòng)月汛應(yīng)期而至。本例人工流產(chǎn)后又復(fù)勞傷，脾腎受損，致陰血不足，血?？仗?，無血可下。平素月經(jīng)延期而至，夾血塊、腹痛?？v觀脈證，系屬脾腎兩虛，營(yíng)血瘀滯本虛標(biāo)實(shí)之證。方用四物湯補(bǔ)血調(diào)血，加二至丸、鹿角霜、紫河車補(bǔ)腎益精，白術(shù)、茯苓、石菖蒲、雞內(nèi)金化濕濁、醒脾胃，柴胡疏肝以助血運(yùn)，益母草祛瘀通經(jīng)，加以甘草調(diào)和。

2 經(jīng)期延長(zhǎng)

張某，女，24歲，未婚。以“經(jīng)期陰道出血延長(zhǎng)1年”為主訴就診?；颊呒韧陆?jīng)28～30 d一行，7 d凈，量少，色紅，夾血塊，痛經(jīng)(-)，近1年月經(jīng)周期正常，無正常經(jīng)期，量少。訴1年前無明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)來潮后出血不止，服用止血藥方停?？淘\:面白，神疲氣短，納呆，少寐，便溏，陰道出血，舌淡苔白，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：功能失調(diào)性子宮出血。中醫(yī)診斷：崩漏。辨證：心脾氣虛，沖任不調(diào)。治療：補(bǔ)益心脾，固沖攝血。方以四物湯加減：熟地黃20 g，當(dāng)歸10 g，白芍20 g，茯苓20 g，白術(shù)10 g，甘草10 g，黃芪30 g，山藥15 g，香附10 g，仙靈脾10 g，紫河車21 g，阿膠20 g，石菖蒲10 g，夜交藤15 g，女貞子15 g，旱蓮草30 g，7劑。1劑/d，水煎服，早晚分服。7 d后復(fù)診:陰道出血減少，氣短好轉(zhuǎn)，食欲增。繼服前方，隨證加減。治療1個(gè)月后，經(jīng)期正常，納可寐安，便調(diào)，繼續(xù)中藥調(diào)理3個(gè)月，月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量均正常。

按：經(jīng)期延長(zhǎng)，是指月經(jīng)周期基本正常，行經(jīng)時(shí)間超過7 d方凈者，亦稱“月水不斷”“經(jīng)事延長(zhǎng)”等。中醫(yī)辨證以虛、熱、瘀為主。哈老認(rèn)為本例為心脾受損，主統(tǒng)失職，化源匱乏，故下血綿延不止；血去過多，氣隨血失，故面白氣短；血不奉心，神失所養(yǎng)，故少寐；脾虛則健運(yùn)不及，故有神疲納呆、便溏。結(jié)合舌脈，辨證為心脾氣虛，沖任不調(diào)。方以四物、四君補(bǔ)氣調(diào)血，加黃芪、阿膠共奏怡養(yǎng)心脾，雙補(bǔ)氣血；山藥、仙靈脾、紫河車、女貞子、旱蓮草平補(bǔ)精血而固沖任；香附理氣活血，陳舊布新；石菖蒲、夜交藤養(yǎng)血安神。使沖任二脈得到臟腑氣血的滋養(yǎng)從而發(fā)揮其固攝經(jīng)血的作用。

《女科萬金方·調(diào)經(jīng)門》曰“凡婦女諸病，當(dāng)以調(diào)經(jīng)為先，而調(diào)經(jīng)必須理氣為務(wù)?！倍{(diào)經(jīng)的原則“在理其氣，以行氣血，使血盛氣和”。由此哈老以調(diào)經(jīng)為治療婦科病之首務(wù)，因血虛是婦科常見病因,常以四物湯補(bǔ)陰益血?，F(xiàn)代藥理研究表明，四物湯富含維生素B12、葉酸、多種氨基酸、多種微量元素等[5],具有糾正貧血[6-8]、改變血液流變學(xué)[9-10]、免疫調(diào)節(jié)[11-12]、抗炎[13]等作用,且四物湯加味治療可明顯增加月經(jīng)量，改善血虛癥狀，有效調(diào)節(jié)血清性激素水平[14]，更有利于月經(jīng)病的治療。腎為先天之本，腎藏精，酌加紫河車、鹿角霜血肉有情之品，且二至丸具有補(bǔ)益補(bǔ)腎，滋陰止血的特點(diǎn),多用于婦科疾病的治療[15]。脾為后天之本，脾統(tǒng)血，酌加山藥、黃芪、白術(shù)、茯苓之類，補(bǔ)氣健脾，溫而不燥，補(bǔ)而不滯。哈老認(rèn)為現(xiàn)代人少動(dòng)多逸，常致氣血流通不暢，《丹溪心法·六郁》又曰：“氣血沖和，百病不生；一有怫郁，諸病生焉?！痹陆?jīng)雖表現(xiàn)在血病，但血與氣密切相關(guān)，“人有陰陽，即為血?dú)狻?，酌加柴胡、香附理氣之品，起到氣血兼顧的作用，所以調(diào)經(jīng)養(yǎng)血，必不可忽視調(diào)氣。

[1]王子接.絳雪園古方選注[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,1993:143.

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